Применение дисиликата лития при изготовлении люминиров

Др. Robert G. Ritter, DMD; 
Nelson Rego, зубной техник, AAACD

В настоящее время, для удовлетворения запросов, как врача, так и пациента требуются материалы, позволяющие создавать эстетичные и минимально инвазивные реставрации, улучшающие внешний вид. Стеклокерамика на основе дисиликата лития занимает особое место в стоматологии, благодаря высокой прочности, естественному внешнему виду и возможности прессовать очень тонкие конструкции, дисиликат лития обладает потенциалом, необходимым для реализации новых возможностей при изготовлении минимально инвазивных виниров, сегодня и в будущем. 

Умелые и опытные керамисты могут успешно прессовать виниры из дисиликата лития, толщина которых достигает всего лишь 0,3 мм. Если реставрация изготавливается опытным керамистом, могут быть достигнуты хорошие долгосрочные эстетические результаты.¹ 

Когда появилась прессованная керамика, сразу же стали говорить о ее преимуществах по сравнению с керамическими массами на основе полевого шпата, особенно с точки зрения объема препарирования тканей зуба для достижения эстетического результата. Минимальная толщина слоя материала для прессованных керамических реставраций, описываемая в литературе, составляет от 0,6 до 0,8 мм. Благодаря появлению прессованной керамики в прошлое ушло слишком агрессивное препарирование зубов.²

Многообещающая прессованная керамика на основе дисиликата лития (IPS e.max Press, Ivoclar Vivadent, Amherst, NY) в сочетании с минимально инвазивной технологией препарирования и принципами Smile Design позволяет достигать красивых, естественных и стабильных результатов. Эта статья познакомит читателя с самыми важными качествами дисиликата лития, опишет его применение для прессованных люминиров и ознакомит с протоколом планирования лечения и фиксации виниров из дисиликата лития.

Основные сведения о дисиликате лития

Дисиликат лития – это эстетичный высокопрочный материал, который можно фиксировать либо традиционно, либо адгезивно.³ Материал можно также использовать для изготовления полноанатомических реставраций, представляющих одиночную высокопрочную коронку, которую при соблюдении определенных условий можно фиксировать в любой области полости рта. Разносторонность применения и эффективность дисиликата лития позволяют зубному технику существенно повысить его производительность, поскольку этот материал можно применять и с техникой воскового моделирования с последующим прессованием, и с технологией CAD/CAM.

Дисиликат лития относится к наиболее известным стеклокерамическим массам. Стеклокерамические материалы можно классифицировать по их химическому составу или по области применения.⁴ Дисиликат лития IPS e.max состоит из кварца, диоксида лития, оксида фосфора, оксида алюминия, оксида калия и других компонентов. Благодаря такому химическому составу, а также по причине низкого теплового расширения в процессе изготовления получается чрезвычайно устойчивая к колебаниям температуры стеклокерамика. Этот вид очень стойкой керамики можно применять и с техникой воскового моделирования с последующим горячим прессованием, и с современной технологией CAD/CAM.

При производстве материалов для прессования на основе дисиликата лития (IPS e.max Press) применяется уникальный метод литья, при котором заготовки отливаются из сырьевой массы. Это требует непрерывного производственного процесса на основе технологии стеклообработки (плавление, охлаждение, синхронное образование двух различных видов кристаллических структур и рост кристаллов). Процесс изготовления постоянно оптимизируется, чтобы можно было предотвратить возникновение дефектов (например, пор или пятен). Структура прессуемых материалов на основе дисиликата лития примерно на 70% состоит из иглообразных кристаллов дисиликата лития, запакованных в стеклянную матрицу и имеющих длину от 3 до 6 мкм. 

Поливалентные ионы, содержащиеся в стекломатериале, придают материалам на основе дисиликата лития желаемый цвет. Эти ионы, придающие цвет, равномерно распределены в керамическом материале, благодаря чему исключается неравномерность распределения цветового пигмента в структуре.

Клинические свойства дисиликата лития

По нашему мнению на сегодняшний день дисиликат лития является лучшим материалом для изготовления одиночных реставраций непрямым методом. Материалы из дисиликата лития, особенно IPS e.max Press, прошли четырехлетние клинические испытания с адгезивной и самоадгезивной/традиционной фиксацией. Результаты, которыми мы располагаем сегодня, вдохновляют.⁵ При тестировании механической прочности со статической нагрузкой в универсальной тестовой машине, а также при подкритической эксцентрической нагрузке (Willytec) и циклической длительной нагрузке (eGa) в машине, имитирующей жевательные движения, были выделены различные факторы, которые имеют значение для успеха материала. Во-первых, было выявлено, что должна соблюдаться минимальная толщина слоя каркаса из дисиликата лития, во-вторых, внутреннюю поверхность коронки НЕЛЬЗЯ подвергать пескоструйной обработке. Кроме того, было выявлено, что материалы на основе дисиликата лития по сравнению с другими реставрационными материалами для изготовления коронок (например, лейцитная стеклокерамика, металлокерамика, цирконий) имеют лучшие результаты.

Прочность керамических материалов, вступающих в контакт с антагонистами, для металла и облицованного оксида циркония должна составлять примерно 100 МПа, а для лейцитной стеклокерамики примерно 150 МПа, только так может быть обеспечена функциональность при жевании. Прессованный дисиликат лития (IPS e.max Press LT и HT) в окончательной форме полноанатомической коронки имеет прочность примерно от 360 до 400 МПа. Эта «монолитная», единая для всей реставрации прочность резко выделяется среди показателей других материалов, применяемых в области безметалловых реставраций.⁵

Прессованный дисиликат лития превосходно подходит для изготовления вкладок типа Inlay, Onlay, люминиров и виниров, частичных коронок, коронок на передние и боковые зубы, мостовидных протезов на три единицы в области передних зубов и на премоляры, телескопических первичных коронок и супраструктур имплантов.6,7,8 Если требуется минимальное препарирование (например, в случае люминиров), зубной техник может прессовать реставрации из дисиликата лития IPS e.max, толщина которых может составлять всего лишь 0,3 мм, однако, их прочность будет составлять 400 МПа. При наличии места (например, при ретрузии зуба) необходимость в препарировании вообще отпадает. 

Клинический случай

Тридцатилетняя пациентка пришла в клинику с жалобой на слишком короткую коронку (Рис. с 1 по 4).

Рис. 1. Первоначальный детальный снимок короткого зуба пациентки
Рис. 2. Первоначальный детальный снимок улыбающейся пациентки. Видно несоответствие вертикального соотношения верхней челюсти

Рис. 3. Первоначальный вид при удержании губ, дающий представление о доминировании десневой части
Рис. 4. Увеличенный снимок передних зубов пациентки, показывающий соотношение длина/ширина

Были проведены очень тщательные клиническое, пародонтологическое и рентгенологическое обследования. Кроме того, была проанализирована улыбка пациентки с эстетической точки зрения. Было решено, что перед постановкой непрямой реставрации необходимо выполнить удлинение клинической коронки.

Пациентке было проведено удлинение коронки, благодаря чему пропорции десны и зубов получили идеальное соотношение (Рис. 5). После этого вмешательства последовал шестимесячный период заживления, необходимый для проведения последующей реставрации (Рис. 6).

Рис. 5. Идеальные значения для удлинения коронки были определены пропорциональным зондом Dr. Stephen Chus Proportionssonde
Рис. 6. Послеоперационный вид пациентки через 12 недель после гингивального удлинения коронки

Затем был разработан план лечения и изготовлен идеализированный Wax-up данного клинического случая. При этом требовалось удлинение на 1 мм центрального резца. Пациентка согласилась на изготовление 10 виниров из прессованной стеклокерамики (IPS e.max Press) на верхнюю челюсть. Этот прессованный материал требует значительно меньшего снятия тканей зуба при препарировании по сравнению с другими материалами, применяемыми для непрямых реставраций. Это было тем более важно, поскольку у пациентки были здоровые зубы, не пораженные кариесом. По этой причине была выбрана минимально инвазивная концепция без препарирования. 

Авторами было отмечено, что материалы из дисиликата лития дают клиницисту больше уверенности в надежности материала при фиксации таких реставраций. Раньше существовал очень большой риск того, что тонко прессованная реставрация из материалов на основе полевого шпата может сломаться при фиксации в случаях, когда препарирование не выполнялось. Теперь же, когда мы имеем дело с материалом на основе дисиликат лития (IPS e.max), вероятность поломки во время фиксации минимальна. 

Клинический протокол

Фторированной эмали придается шероховатость и определяется тонкая линия границы, таким образом, керамист получает информацию, как ему выполнять восковую моделировку. Несмотря на то, что в этом клиническом случае выполнялись люминиры, принципиально здесь применялся метод восковой моделировки. Для проверки лабиальной, язычной и инцизальной редукции, а также для обеспечения равномерной толщины слоя керамики применялся силиконовый ключ, созданный на основе Wax-up (Рис. 7 и 8).9 Сочетание фрез с глубокой маркировкой и силиконового ключа позволяет выполнять минимально инвазивное препарирование и достигать предсказуемых результатов.^{10, 11}

Рис. 7. Фронтальный вид препарированных зубов при удержанных губах. Для редукции тканей зуба на два миллиметра была удалена только эмаль
Рис. 8. Препарационный шаблон in situ для подтверждения минимально необходимой редукции объема

Был выполнен перенос данных с помощью лицевой дуги, слепок челюстного соотношения в центральной окклюзии и определено положение прикуса с помощью «Dento Facial Analyzer» (Рис. 9), кроме того, было сделано несколько фотоснимков. Всю эту информацию передали в зуботехническую лабораторию с тем, чтобы реставрация была максимально приближена к желаемым результатам.¹² Дополнительно определялся цвет культи и был выполнен регистрат прикуса. Для того, чтобы пациентка и керамист получили представление о положении, форме, длине и цвете запланированной реставрации, была выполнена временная реставрация (Рис. 10).

Рис. 9. Применялся метод Dr. John Kois «Dento Facial Analyzer»
Рис. 10. Для пациентки были сделаны временные реставрации на основе Bis-Acryl (Luxatemp) в ультрасветлых цветах

Изготовление в лаборатории

После того как пациентка дала свое согласие на временную конструкцию или Mock-up постоянной конструкции, были изготовлены люминиры из IPS e.max Press (дисиликат лития) с помощью метода воскового плавления. Зубной техник отлил модель на основе слепков, которые ему предоставил стоматолог, провел полноанатомическую моделировку виниров, как это обычно делается в случаях прессованных реставраций (Рис. 11). Затем моделировка штифтовалась на цоколе, запаковывалась и выжигалась. Затем заготовки IPS e.max Press прессовались в соответствии с моделировкой, а полученные виниры дорабатывались и индивидуализировались красителями и эффект-массами (Рис. с 12 по 14).

Рис. 11. Люминиры из IPS e.max Press были смоделированы в лаборатории на воске. Несмотря на свою минимальную толщину, они обладают достаточной прочностью и дают опору керамике для наслоения. Стоматолог работает с винирами высокой прочности, которые легко фиксировать, при этом нет риска, что во время фиксации они могут сломаться
Рис. 12. Керамика для наслоения Ceram наносится на каркас из дисиликата лития IPS e.max

Рис. 13. Увеличенный снимок естественных внутренних эффектов после обжига
Рис. 14. Увеличенный снимок готовых виниров на модели

Фиксация

Временные конструкции были осторожно удалены. Области препарирования почищены хлоргексидинсодержащим раствором (Consepsis, Ultradent Products, Inc., South Jordan, Utah) и высушены. После того как реставрации показали пациентке, и она согласилась с их внешним видом, виниры были подготовлены к фиксации. Для того чтобы можно было оценить фиксацию, посадку, краевое прилегание, цвет и эстетику внешнего вида, была выполнена примерка с помощью примерочных паст Variolink Veneer transparent Try-in-Paste. 
Область препарирования протравливалась в течение 10 секунд 37%-ной фосфорной кислотой, затем тщательно промывалась. После протравливания была нанесена жидкость для снятия чувствительности (Systemp Desensitizer, Ivoclar Vivadent) и подсушена воздухом. 

Затем наносился тонкий слой однокомпонентного адгезива (ExciTE, Ivoclar Vivadent) и втирался в каждую область препарирования в течение 15 секунд, по окончании подсушивался воздухом. На следующем этапе однокомпонентный адгезив полимеризовался светом в течение 10 секунд на каждом зубе.

Композитный цемент Variolink Veneer наносился на внутреннюю поверхность реставрации, реставрации фиксировались (Рис. 15). Перед отверждением на края виниров наносился гель Liquid Strip (Ivoclar Vivadent), помогающий предотвратить появление ингибированного слоя. Для того чтобы точечно зафиксировать реставрацию в гингивальной трети, использовался световой прибор с двухмиллиметровым световодом, который в течение пяти секунд двигался от буккальной поверхности, благодаря чему фиксирующий материал Variolink Veneer приобретал гелеобразную консистенцию и фиксировал реставрацию. 

Каждая реставрация отверждалась в течение 30 секунд с буккальной, язычной и инцизальной стороны. Края реставрации полировались алмазной пастой OptraFine (Ivoclar Vivadent) и щеточкой. После полировки удалялись излишки цемента с краев и аппроксимальных поверхностей (Рис. 16).

Рис. 15. Фиксация виниров IPS e.max Press на композитный цемент (Variolink Veneer)
Рис. 16. Послеоперационный вид постоянной реставрации с люминирами IPS e.max Press

Выводы

Этот клинический случай существенно отличается от других, в которых выполнялись тонкие реставрации или не выполнялось препарирование, прежде всего выбором материала. Клиницисты и керамисты знают, что эстетичная прессованная керамика (IPS Empress) может прессоваться до минимальной толщины в 0,5 мм, но только при соответствующих расходах. Для изготовления люминиров или виниров Non-Prep большинство керамистов рекомендовало бы материал на основе полевого шпата. Этот материал, однако, имеет недостаток – он не может обрабатываться в артикуляторе, т.к. применяется техника «платиновой фольги». 

Благодаря использованию воска и обработке дисиликата лития (IPS e.max Press) технологией прессования реставрацию можно обрабатывать в полностью настраиваемом артикуляторе, благодаря чему становится возможным учесть все функциональные и экскурсионные движения. Эта особенность относится к важнейшим преимуществам материала. В литературе исходят из того, что точность прессованных материалов превосходна и достигает 25 микрон, если работу выполняет опытный зубной техник. Адгезивный способ фиксации готовых прессованных реставраций IPS e.max Press тот же самый, что и для других прессованных реставраций (IPS Empress) или реставраций из керамики на основе полевого шпата, ну а уж эстетические результаты говорят сами за себя (Рис. 17 и 18).

Рис. 17. Послеоперационный вид слева, показывающий уменьшенную часть видимой десны и сбалансированные контуры зуба
Рис. 18. Послеоперационный портрет пациентки

Литература:

1. Javajeri D. Considerations for planning esthetic treatment with veneers involving no or minimal preparation. JADA. 2007;138(3):331-337.
2. Nash RW. Porcelain veneers: a clinical perspective. Contemp Esthet Restor Practice. 2006 December.
3. Fabianelli A, Goracci C, Bertelli E, Davidson CL, Ferrari M. A clinical trial of Empress II porcelain inlays luted to vital teeth with a dual-curing adhesive system and a self-curing resin cement. J Adhes Dent. 2006 Dec; 8(6):427-431.
4. Denry IL. Recent advances in ceramics for dentistry. Crit Rev Oral Biol Med. 1996;7(2):134-143. 
5. Heintze S. Research and development. Ivoclar Vivadent: Schaan, Lichtenstein.
6. Sorensen JA, Cruz M, Mito WT, Raffeiner O, Meredith HR, Foser HP. A clinical investigation on three-unit fixed partial dentures fabricated with a lithium disilicate glass-ceramic. Pract Periodontics Asthet Dent. 1999 Jan-Feb;11(1):95-106.
7. Höland W, Schweiger M, Frank M, Rheinberger V. A coМПаrison of the microstructure and properties of the IPS Empress 2 and the IPS Empress glass-ceramics. J Biomed Mater Res. 2000;53(4):297-303.
8. Kheradmandan S, Koutayas SO, Bernhard M, Strub JR. Fracture strength of four different types of anterior 3-unit bridges after thermo-mechanical fatigue in the dual-axis chewing simulator. J Oral Rehabil. 2001 Apr;28(4):361-369.
9. Brunton PA, Aminian A, Wilson NH. Tooth preparation techniques for porcelain laminate veneers. Br Dent J. 2000;189(5):260-262.
10. Rosenthal L. Preparation guidelines for less-invasive cosmetic restorations. Gen Dent. 2007 Nov;55(7):624-630.
11. Bassett JL. A cognitive systematic approach to analyzing preparation design for a difficult space management case. Gen Dent. 2007 Nov;55(7):664-668.
12. Trinker TF, Roberts M. A systematic approach to anterior esthetics. Contemp Esthet Restor Practice. 2003 January;42-49.