Д-р Артур Тамаро
На протяжении многих лет металлокерамические коронки занимали лидирующие позиции в эстетической стоматологии. Металлокерамические коронки использовались в одиночных реставрациях, мостовидных протезах, при имплантации, а также при полном протезировании зубных рядов. Тем не менее, в последнее время стоматологи озаботились проблемой снижения эстетических показателей металлокерамических коронок в процессе эксплуатации – появление темного ободка по краю коронки, вызванное в частности и постепенной рецессией десны.
Эти проблемы вызвали стремление к идеальной реставрации, которая бы отвечала требованиям эстетики, была прочной, биосовместимой, не раздражала десну, а также выполнялась из простых в применении материалов. Стремление к идеалу положило начало эре цельнокерамических коронок с адгезивной фиксацией. Данный подход позволяет сохранять максимум твердых тканей и имеет все шансы на дальнейшее развитие.
С развитием керамики, укреплённой лейцитом и на основе дисиликата лития, эстетическая стоматология шагнула далеко вперёд. Тем не менее, как и любые другие, эти материалы имели свои недостатки: основная трудность в использовании этих материалов - установка мостовидных протезов и одиночных реставраций в сильно нагруженных областях, таких как область жевательных зубов и область изгиба зубной дуги. Поломки протезов в области моляров случались не редко, особенно у пациентов с парафункциональными привычками.
Поиски идеальной реставрации продолжались до тех пор, пока на рынке не был представлен стоматологический цирконий. Изначально цирконий обладал высокой прочностью и опаковостью, использовался для изготовления каркасов и штамповок. Керамо-циркониевые коронки вызывали много споров среди стоматологов. Первые циркониевые реставрации были очень опаковыми и неэстетичными, тогда как второе поколение циркония обладало большей прозрачностью. Третье поколение доступно в многослойных дисках и используется также для изготовления искусственных бриллиантов. Основной градиент цвета закладывается в сырьевой материал, тогда как в прошлом компоненты цвета наносились на поверхность коронки. Сегодня мы имеем возможность изготавливать эстетичные фронтальные реставрации из циркония.
Данные опроса 2015 года показывают, что для задних коронок чаще всего используют монолитный цирконий, а для передних - дисиликат лития. В ходе недавнего опроса, пообщавшись с техниками пяти зуботехнических лабораторий, я выяснил, что более 70 процентов одиночных реставраций и мостовидных протезов – циркониевые.
Основной проблемой циркония и ранее и сейчас является то, что реставрации довольно часто выпадают, доставляя множество неприятностей пациентам и врачам. Многие стоматологи фиксируют циркониевые реставрации по общей для всей керамики схеме: тотальное протравливание или самоадгезивные композитные цементы. К сожалению, в результате мы получаем множество расцементированных реставраций. При выборе материала и протокола для фиксации всегда возникало множество вопросов и сомнений.
Согласно Marshall D. Fagan, при выборе способа фиксации керамических реставраций стоматолог должен руководствоваться тремя ключевыми факторами:
- Тип реставрации (коронка, винир, вкладка);
- Материал реставрации (дисиликат лития, цирконий, металл и др.);
- Дизайн отпрепарированного зуба.
Ниже я приведу недавние рекомендации по фиксации циркониевых реставраций, предложенные доктором Gordon Cristensen:
- Используйте стеклоиономерный цемент модифицированный композитом в случаях, когда отпрепарированный зуб имеет оптимальные характеристики. Оптимальные характеристики – это расстояние от десневого края до окклюзионной поверхности минимум 4 мм и наклон стенок около, но не более, 20 градусов относительно продольной оси отпрепарированного зуба;
- Если отпрепарированный зуб не имеет оптимальных характеристик, то рекомендуется использовать самоадгезивные композитные цементы (компоненты бондинга входят в состав цемента) или адгезивные цементы (бонд наносится на отпрепарированный зуб перед цементацией). Избегайте контакта циркониевой реставрации с фосфорной кислотой. Из-за отсутствия стеклянного компонента, кислотное протравливание циркониевых реставраций неэффективно.
Впервые стеклоиономерные цементы (СИЦ) были представлены в 1972 г и с тех пор занимают прочную позицию среди стоматологических материалов. Первые СИЦ были химического отверждения, т. е. затвердевали при смешивании стеклянного и кислотного компонентов. Спустя 20 лет в состав СИЦ добавили композит. Эти светоотверждаемые модифицированные СИЦ имели множество преимуществ, постоянно совершенствовались и заменили собой фиксирующие цементы химического отверждения.
Физические свойства модифицированных СИЦ делают их идеальными материалами для фиксации циркониевых реставраций. Они обеспечивают долговременное высвобождение фторида, гидрофильность СИЦ позволяет использовать их в труднодоступных местах с неидеальной изоляцией от слюны. Кроме того, СИЦ способны химически связываться напрямую с дентином, снижая тем самым вероятность возникновения постоперационной чувствительности. Химические связи, образуемые модифицированными СИЦ, также препятствуют микроподтеканиям. Материалы идеально распределяются внутри реставрации на толщину пленки, позволяют быстро и легко фиксировать реставрации и удалять излишки цемента.
Далее приведены рекомендации по цементации циркониевых реставраций от CR Foundation, основанные на продолжающихся клинических исследованиях:
Ретенционное препарирование: Обработать внутреннюю поверхность реставрации пескоструйным аппаратом. Отпрепарированный зуб обработать порошком пемзы, замешанным на воде в резиновой чашечке. Обработать отпрепарированный зуб десенситайзером/антисептиком: две аппликации по одной минуте (например, Gluma от Heraeus Kuzler или MicroPrime от Danville Materials), эти материалы рекомендуется промокнуть, а не смывать водой. Далее зафиксировать реставрацию с помощью модифицированного СИЦ, например, Meron Plus AC от Voco или RelyX Luting Plus от 3M.
Минимально ретенционное препарирование: Обработать внутреннюю поверхность реставрации пескоструйным аппаратом. Нанести на обработанную поверхность МДФ праймер (например, Z-Pime Plus от Bisco или Monobond Plus от Ivoclar Vivadent). Обработать поверхность отпрепарированного зуба грубым алмазным бором, затем отполировать ее порошком пемзы. Далее нанести на зуб десенситайзер/антисептик, промокнуть (не смывать). Нанести бонд на внутреннюю поверхность реставрации и на отпрепарированный зуб (я использую Futurabond U от Voco). Зафиксировать реставрацию с помощью самоадгезивного или адгезивного цемента.
Примеры самоадгезивных цементов: Bifix SE от Voco, RelyX Unicem 2 от 3M.
Примеры адгезивных цементов: Bifix QM от Voco, Panavia от Kuraray Dental.
Клинический случай
Пациент в возрасте 51 года обратился с целью профилактического осмотра и профессиональной гигиены полости рта. На рентгеновском снимке обнаружилось углубление пришеечной кариозной полости на втором верхнем моляре, по сравнению со снимком, сделанным при первичном обращении (рис. 1). На снимке также виден имплантат с металлокерамической коронкой, который был установлен 12 лет назад в другой клинике.
Изначально планировалось просто заменить пломбу. Я объяснил пациенту, что необходимо удалить старую пломбу и поражённые кариесом ткани зуба как можно консервативнее. Тем не менее, из-за размера реставрации, расположения полости и зуба (второй верхний моляр), а также бруксизма, зуб может нуждаться в полном покрытии для дополнительной окклюзионной поддержки (рис.2). В ходе удаления реставрации и кариозных тканей, было принято окончательное решение изготовить полную циркониевую коронку, так как оставшихся здоровых тканей зуба недостаточно для постановки пломбы. Окончательно отпрепарированный зуб имел оптимальные характеристики, упомянутые ранее.
В данном случае я использовал модифицированный СИЦ Meron Plus AC от Voco. Это специализированный цемент для фиксации керамических, циркониевых и металлических коронок, вкладок и мостовидных протезов с опорами на вкладки.
В последнее посещение была снята временная коронка, примерена постоянная, выверена окклюзия. Затем внутренняя поверхность коронки была обработана пескоструйным аппаратом (рис.3), зуб обработан десенситайзером/ антисептиком (Gluma). После этого с помощью специальной смешивающей капсулы фиксирующий цемент Meron Plus AC был распределен по внутренней поверхности коронки (рис. 4). Рабочее время цемента при комнатной температуре составляет около двух минут, в полости рта материал затвердевает от трех до пяти минут. Примерно через четыре минуты цемент достигает консистенции геля, в это время очень удобно удалять излишки материала кончиком зонда, кюретой или гладилкой. На рис.5 хорошо видно как легко удаляется этот гелеобразный цемент при помощи кюреты.
На рис. 6 показана законченная реставрация. Наиболее примечательна эстетичность реставрации, очертания и оттенок соответствуют смежному зубу. Это возможно только при совместной работе с квалифицированным техником. Пациент остался очень доволен результатом.
Заключение
Мне, как практикующему клиницисту, очень отрадно наблюдать за тем, как меняются в лучшую сторону материалы, которые мы используем в ежедневной практике. Особенно интенсивно с годами совершенствуются композитные материалы и СИЦ. Мы всегда должны выбирать лучшее для своих пациентов, т. к. они этого заслуживают. Быть в курсе происходящих событий и идти в ногу со временем – это наша ответственность как профессионалов. Доказано что МСИЦ – идеальные материалы для цементации циркония. Как и любая другая процедура, цементация требует четкого соблюдения протокола для достижения оптимального результата. Тем не менее, исследования продолжаются, технологии и материалы эволюционируют и улучшаются.
Добились ли мы идеала в протезировании? Стоматология никогда не перестанет искать лучшие материалы, технологии и продукты. Гонка продолжается!
Об авторе
Д-р Артур Тамаро - выпускник стоматологической школы Мичиганского университета. 26 лет работал в Гранд-Рапидс, Мичиган. Затем переехал в Лас-Вегас, где основал частную клинику, специализирующуюся на полном протезировании, травмах и комплексной эстетике. Проводит мастер-классы на темы полной реконструкции ротовой полости, дизайна улыбки, окклюзионных процедур, а также ведёт курсы по стоматологическому бизнесу.
Перевод выполнен Татьяной Лощининой специально для портала StomPort.ru.