Ваш город: Москва
Выбрать другой город

Дженерал-дантист или узкая специализация? Часть 2.

 
 Маланьин Игорь Валентинович
д.м.н., профессор, академик РАЕ
президент Европейской Академии Стоматологии
руководитель Кубанской научной школы стоматологии

 

Современные врачи оценивают состояние зубов и десен с точки зрения диагностики. Любое поражение слизистой свидетельствует о заболевании желудка и кишечника. Пародонтит в области нижних резцов часто свидетельствует о язве желудка. Каждый зуб может много рассказать о ваших болезнях. Зубы просто так не болят и не разрушаются.

Довольно часто к стоматологу приходят пациенты, у которых просто не должны болеть зубы, но они жалуются на острую или ноющую зубную боль. Это явление мнимой зубной боли связано с патологическими процессами в других органах. Например, такие боли могут возникать при стенокардии и гипертонических кризах.

А теперь внимание!!! Если между зубами и внутренними органами существует тесная связь, то связь эта несомненно двусторонняя. А это значит, что при помощи приведения в норму полости рта мы можем вылечить очень и очень многие заболевания внутренних органов. И наоборот, при некачественном лечении и нефункциональном протезировании врач-стоматолог может нанести непоправимый вред внутренним органам и организму человека в целом.

На мой взгляд, врач-стоматолог, имеет дело с проблемами, возникающими в человеческом организме, а на с симптомами. И если врачу удается восстановить нарушенную гармонию в полости рта, то тут же мы получаем ответную реакцию всех органов и систем человеческого организма. Может ли все это учесть стоматолог узкой специализации? Конечно нет!

Чтобы не быть голословным, приведу один клинический пример из ежедневной практики. Дженерал-дантисты не найдут здесь ни чего не обычного. Данная работа всего лишь показывает, что без совмещения специализаций хирурга, терапевта, ортопеда и пародонтолога добиться ожидаемого результата было бы практически невозможно.

Не пугая вас примерами перелечивания резорцина, или чудесами направленной костной регенерации, а всего лишь на примере обычной стандартной работы, я хочу показать с какими трудностями могли бы столкнуться здесь специалисты узкого профиля.

Ко мне обратился пациент с жалобами на постоянные, хронические боли в челюстно-лицевой области. В основном это были жалобы на головную боль и боль в области шеи. Также наблюдались боли в области висков, височно-нижнечелюстных суставов, в глубине глазниц. Иногда боль иррадиировала в руку. По данным рентгенологического исследования мы обнаружили серьёзные изменения в височно-нижнечелюстном суставе.

Проанализировав клиническую картину и выяснив, что серьезных травм у пациента не было, можно утверждать, что причиной постуральных изменений и, как следствие, возникших болей явилось нарушение прикуса.

Так же пациента беспокоила кровоточивость десен при чистке зубов, неприятный запах изо рта, подвижность зубов, особенно фронтальной группы, оголение шеек зубов и повышение чувствительности зубов во фронтальном отделе. Со слов больного, вышеуказанные симптомы появились около 10 лет назад. В течение последних 3-х лет усилились подвижность зубов и кровоточивость десен. Подвижность нижних резцов была заметна даже при дыхании пациента.

При всем вышеперечисленном пациент ожидал по окончании работы великолепной эстетики и функциональности. Из-за специфики своей работы, пациент во время лечения ни одного дня не мог находиться без временных конструкций.

Так же пациент предъявлял высочайшие требования, к контуру десны и межзубным сосочкам, которые были оправданы из-за высокой линии улыбки.

Как эндодонтист, сразу начну с рентгеновских снимков, сделанных в процессе лечения, характеризующих данную работу.

На эндодонтическом (хотя и повторном) лечении зубов, представленных на рисунках 11 и 12, я позволю себе не останавливаться, так как с точки зрения эндодонтии лечение было стандартное. Речь пойдет о вкладках. Для дженерал-дантиста – это обычная повседневная работа. А у ортопеда узкой специализации, не знающего морфологию корня зуба, здесь могли бы возникнуть проблемы. Вкладки более длинные, хотя бы на 1 миллиметр – привели бы к разгерметизации апекса и свели бы на нет все старания эндодонтиста. А более короткие вкладки привели бы к перелому корня во время функциональной нагрузки, из за нарушения пропорции корневой и коронковой части.

В данном случае все вышло довольно просто, так как эндодонтическое лечение и культевые вкладки делал один и тот же врач. При изготовлении вкладок учитывалась длина канала, толщина и качество оставшегося дентина. Особое внимание обращалось на те стенки корня, которые пришлось более агрессивно обработать, в связи с повторным эндодонтическим лечением.

          
                              \Рис. 11                       Рис. 12

Так же на снимках 13 и 14 врачи, занимающиеся пародонтологией, заметят состояние тканей пародонта после подготовки к протезированию. Мы прекрасно знаем, что на эстетику огромное влияние оказывает контур десны и десневые сосочки.


 

Рис. 13

 

 Рис. 14

Хирурги обратят внимание на состояние десны на нижней челюсти (рис. 14). Вся сложность здесь состояла в том, что пациент не мог находиться без зубов ни одного дня. В данном случае после одномоментного удаления резцов на нижней челюсти, и некоторой коррекции мягких тканей, я наглухо зашил место операции, так как мне пришлось в это же посещение изготовить прямо в полости рта провизорные коронки (рис. 15,16).
 

Рис. 15
 

Рис. 16

Основной задачей этих коронок являлась выработка условного рефлекса, перестройка соотношения верхней и нижней челюсти, репозиция нижней челюсти, достижение декомпрессии – снижение функциональной нагрузки, выработка нового нейромускулярного рефлекса. Также провизорные коронки отвечали за формирование будущего контура десны. Хотя при изготовлении провизорных коронок эстетике уделялась второстепенная роль, для временной конструкции получилось довольно красиво.

В течении 2 недель пациента перестала беспокоить болезненность височно-нижнечелюстных суставов и висков. Значительно уменьшились болезненные ощущения в области шеи. Данное обстоятельство говорило о том, что временной конструкцией мы исправили нарушения в окклюзионной схеме и можно переходить к постоянной работе.

Для постоянной работы были сняты слепки А-силиконом. Соотношение челюстей было зарегистрировано только в области жевательных зубов. Во фронтальном отделе при регистрации прикуса были оставлены провизорные коронки, для переноса в артикулятор необходимой высоты.  

Далее на верхнюю и нижнюю челюсти были изготовлены каркасы из оксида циркония (рис. 17). При примерке каркаса особенное внимание уделялось контуру десны и десневым сосочкам. Точность посадки каркаса определялась рентгенологически (рис. 18, 19, 20, 21, 22).


 

Рис.17

   
                  Рис . 18                                            Рис. 19 
        

Рис. 20                       Рис. 21  
 

                                            Рис. 22

Следующим этапом было изготовление полностью готовой конструкции только на верхнюю челюсть и примерка её вместе с каркасом нижней челюсти (рис. 23). Это делалось для того, чтобы сопоставить видение готовой работы врача и техника с субъективной оценкой пациента. Только после утверждения пациентом длины и формы зубов верхней челюсти, техником был облицован каркас нижней челюсти, ориентируясь на верхнюю (рис. 24, 25, 26).


 
                                            Рис. 23 
 

Рис 24 

 
          

Рис. 25                                     Рис. 26 

Рис. 27   

Рис. 28    

Рис. 29
 

Эстетика и функциональность окончательной работы в полости рта превзошли ожидания нашего «требовательного» пациента (рис. 27, 28, 29).

Единственный нюанс, который мы наблюдали сразу после фиксации коронок – это несколько приподнятые десневые сосочки в области верхних резцов, за счет временных коронок. При контрольном осмотре через 3 дня десневые сосочки полностью заняли свое место в межзубных промежутках.

За красоту и точность данной работы я очень благодарен зубному технику Носову Виталию. Также я благодарен Вишняк Игорю за изготовление точных и функциональных каркасов из оксида циркония.

Кстати хочу сказать пару слов о работе зубных техников. Растущая конкуренция постепенно заставляет задумываться о построении действительно продуктивных отношений между лабораторией и доктором. Это происходит лишь тогда, когда выбор лаборатории происходит осознанно, со взвешиванием всех «за» и «против» и оценкой многих факторов, а не потому, что никому не известный техник, работающий дома на кухне пообещал сделать все на 10 долларов дешевле.

И еще одна моя личная подсказка врачам-ортопедам, как прекратить свои конфликты с техниками и недовольство технической работой. Попробуйте изготовить хотя бы несколько простеньких металлокерамических мостовидных протезов своими руками. Но не фантомных, а «живых» работ. Я вам гарантирую, что после этого вы некогда не скажете «нет» на просьбу техника допрепарировать зуб или переснять слепок. И самое главное слушайте не только самого себя, но и зубных техников. В те времена, когда я был начинающим стоматологом, мне очень сильно помогали советы опытных зубных техников. Я очень благодарен технику Малиночке Олегу, за то, что он показал мне огромное количество нюансов и особенностей препарирования уступа, снятия слепка и много того, что врачи, как правило, не замечают. В свое время много тонкостей препарирования (особенно под безметаловые конструкции) мне показал зубной техник Чабанов Михаил. И конечно я всю жизнь буду помнить, как сделал первый в жизни металлокерамический мостовидный протез под руководством Вишняка Игоря.

Для современного дженерал-дантиста знаний только ортопедии и эндодонтии явно не достаточно. Врачи-стоматологи общей практики так же зачастую оказываются не готовыми к оказанию квалифицированной пародонтологической помощи. К сожалению, нередко приходится видеть, как стоматолог, прекрасно запломбировав корневые каналы и наложив качественные, эстетичные пломбы, направляет пациента к врачу-пародонтологу для лечения банального катарального гингивита или пародонтита легкой степени, а то и просто «для снятия камней с зубов». В результате - падение престижа этого специалиста в глазах пациентов, с одной стороны, а с другой - низкая эффективность пародонтологической службы, загруженной рутинной, не требующей специальной подготовки работой. А ведь дженерал-дантисты могут выполнять около 90% необходимого объема пародонтологических лечебно-профилактических мероприятий.

После прочтения этой статьи может создаться ложное представление о том, что я против узких специализаций. Нет, это неверно. В период современных прорывов в стоматологических технологиях, материаловедении, новейших сложных методов обследования, нельзя рассчитывать на то, что все врачи будут универсалы.

Можно привести много примеров успешной работы стоматологических клиник частных форм собственности, имеющих узких специалистов. Успех этих клиник – безусловно, заслуга руководителя, который сумел создать завершенные интеллектуальные комплексы специалистов, организовать творческую обстановку и подкрепить все материальными возможностями.

С другой стороны, я прекрасно осознаю, что невозможно, да и вряд ли целесообразно стремиться к тому, чтобы каждый врач-стоматолог становился ортопедом, эндодонтистом или пародонтологом высшей квалификации. Гораздо важнее, правильно организовать оказание ортопедической, эндодонтической и пародонтологической помощи, чтобы на каждом этапе пациенту оказывался соответствующий объем лечения и чтобы в работе врачей существовала системность и преемственность.

Главное всегда помнить: врач-стоматолог творит на уровне всего человеческого организма! Другого подхода или отношения к стоматологии иметь нельзя. Каждый пациент — это индивидуальный микромир. Не следует забывать, что стоматологи – это врачи, а не техники-реставраторы и не операторы стоматологических установок, пусть даже очень высокой квалификации! «Лечить не болезнь, а больного» — эта истина для всех врачей, в том числе и стоматологов.

 

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

No comments yet