Компьютерное планирование имплантации с немедленной нагрузкой

Ряховский А.Н. — проф., д. м. н., зав. отделом ортопедической стоматологии ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий.

Горбунов Е. А. — врач-стоматолог хирург Профессорской авторской стоматологической клиники,

Субботин А. — зубной техник Профессорской авторской стоматологической клиники.

Протезирование на имплантатах становится все более востребованным в нашей стране. Этот метод протезирования уже получил широкое распространение за рубежом и считается наиболее перспективным направлением развития ортопедической стоматологии в XXI веке. Уже сейчас можно наблюдать связанные с этим «перегибы», когда в клиниках перестают заниматься эндодонтией и пародонтологией, заменяя проблемные зубы на имплантаты.

Протезирование на имплантатах в эстетически значимой зоне весьма привлекательно для пациентов из-за отсутствия травмы соседних зубов, которые зачастую интактны, но при этом это и весьма ответственный метод лечения. И в первую очередь это связано с возросшими эстетическими запросами пациентов. Любая неточность или ошибка в позиционировании имплантатов приводит к непоправимым последствиям, делая невозможным гармоничное оформление десневого края и межзубных сосочков вокруг искусственного зуба.

Наличие дефекта зубного ряда во фронтальной области закономерно вызывает желание пациента быстрее закрыть дефект, что ставит лечащего врача перед необходимостью найти наиболее эффективный способ решения этой проблемы.

Все методики ортопедического лечения несъемными конструкциями на имплантатах предусматривают отсроченное изготовление постоянных конструкций (двухэтапное), что связано с более высоким риском потери имплантата при его ранней нагрузке, возможности непрогнозируемой рецессии десны и т. д. Поэтому вопрос о закрытии эстетического дефекта решается в плоскости поиска адекватной временной реставрации.

В качестве временной конструкции могут использоваться адгезивные мостовидные протезы, съемные протезы, пластмассовые (композитные) коронки на временных абатментах. Последние обеспечивают не только закрытие эстетического дефекта, но еще и облегчают правильное оформление десневого контура вокруг коронки. Такая тактика лечения называется имплантацией с «немедленной нагрузкой». При этом о нагрузке как таковой следует говорить весьма условно, поскольку временная конструкция не только выводится из прикуса, предупреждая любые возможные контакты с антагонистами во всех фазах жевательного цикла, но также предупреждаются контакты с соседними зубами. Тактика вполне логичная, поскольку доказано, как в общей медицине, так и в имплантологии, что остеоинтеграция проходит более эффективно в условиях полной иммобилизации.

При традиционной тактике имплантации с «немедленной нагрузкой» после установки имплантата и фиксации на нем временного абатмента, хирургом накладываются швы и пациент передается «в руки» ортопеда, который проводит препарирование абатмента и фиксацию на нем посредством временного цемента предварительно изготовленной временной пластмассовой коронки, посадка которой уточняется перебазировкой. У такого метода есть много недостатков:

1. Препарирование временного абатмента проводится в условиях раневой поверхности.

2. При этом способе, как правило, используется стандартный временный абатмент (его десневая поверхность не индивидуализируется), что означает несовершенство получаемого десневого контура.

3. Граница перехода временной коронки в абатмент неизбежно будет иметь достаточно дефектов для формирования условий развития воспаления в этой области.

4. Неудобства для пациента, которому после оперативного вмешательства нужен отдых, а не дополнительные нагрузки.

5. Неудобства для врача-ортопеда, вынужденного подстраивать свой график работы под хирурга.

Реальной альтернативой, исключающей вышеперечисленные недостатки, может стать разработанная нами техника имплантации с «немедленной нагрузкой» с применением предварительного 3D-планирования расстановки имплантатов и использования хирургического шаблона CAD / CAM изготовления. При этом на специальных моделях, изготовленных методом 3D-прототипирования, заранее изготавливается и временная конструкция, которая уже не нуждается в коррекции. Эффективность такого метода демонстрирует следующий клинический пример.

Пациентка К. обратилась с просьбой устранить эстетический дефект, связанный с потерей 21 зуба (рис. 1).

                                        Рис. 1

Для проведения диагностики и планирования имплантации была проведена компьютерная томография верхней челюсти (рис. 2), а также сканирование гипсовой модели (рис. 3, 4).

                                        Рис.2                                                                                Рис. 3

     Рис. 4

Специальными программами обработки КТ-изображений и 3D-графического редактора было проведено разделение по оптической плотности кости и зубов (рис. 5) и совмещение трехмерной КТ-модели верхней челюсти с цифровой моделью зубного ряда и десны (Рис. 6).

                            Рис. 5                                                         Рис. 6

3D-планирование начиналось с планирования формы искусственного зуба, замещающего дефект (рис. 7).

                                 Рис. 7

При планировании стала очевидной необходимость расширения дефекта за счет незначительного сошлифовывания апроксимальных поверхностей соседних зубов, поскольку искусственный зуб получался заметно уже симметричного. Об этом пациентка была поставлена в известность.

Затем проводился выбор диаметра (4,3 мм) и длины имплантата (11 мм) и позиционирование его в костной ткани (рис. 8).

                                          Рис. 8

При этом во внимание принимались:

1) наклон имплантата (рис. 9),

                                    Рис. 9

2) расстояние от вестибулярной и небной поверхности кости до его наружной поверхности (рис. 10),

                                     Рис. 10

3) расположение резцового канала (рис. 11),

                                    Рис. 11

4) расстояния имплантата до соседних зубов (рис. 12),

                                  Рис. 12

5) вестибуло-оральное расположение точки входа имплантата в кость по отношению к соседним зубам,

6) расстояние от платформы имплантата до будущего межзубного контактного пункта (рис. 13),

                                    Рис. 13

7) измерялась толщина слизистой в области введения имплантата (рис. 14).

                                   Рис. 14

После согласования положения имплантата с хирургом приступали к виртуальному моделированию хирургического шаблона (рис. 15 – 17).

              Рис. 15                                  Рис. 16                                 Рис. 17

Сам шаблон изготавливали методом синтеризации (спекания) из порошка хромо-кобальтового сплава (рис. 18).

                                            Рис. 18

Подобного рода направляющие шаблоны ранее не применялись в стоматологии. По сравнению с шаблонами из пластика, а только такие изготавливаются всеми известными специализированными программами (SimPlant (Австрия), NobelGide (США), ImplantAssistant (Россия) и др.), целиком металлические шаблоны имеют следующие преимущества:

1) большая жесткость при меньшей толщине, а это значит, что такой шаблон занимает меньше места во рту, что создает хирургу более комфортные условия для работы,

2) удобство стерилизации,

3) нет необходимости в использовании дополнительных титановых втулок.

Параллельно с хирургическим шаблоном изготавливали временную конструкцию. Методика изготовления временной конструкции заключалась в следующем.

Методом 3D-прототипирования изготавливали пластиковую модель верхней челюсти, в которой в соответствии с запланированным местом расположения имплантата предусмотрели шахту для размещения лабораторного аналога имплантата, к которому зубной техник фиксировал временный абатмент, проводил его фрезерование, моделирование и изготовление искусственного пластмассового зуба (рис. 19). Для индивидуального оформления десневой части искусственного зуба изготавливалась десневая маска путем наложения на пластиковую модель ранее полученного силиконового оттиска с верхней челюсти (рис. 20).

                                   Рис. 19                                Рис. 20

При дефиците костной ткани в области удаленного 21 зуба видимая придесневая граница искусственного зуба оказывается выше уровня клинической шейки симметричного зуба. При традиционном варианте имплантации степень возможной дисгармонии вероятнее всего сложно было бы предугадать, а при подобном варианте планирования она четко определяется (рис. 20) и может быть преодолена. Решение этой проблемы нашлось непосредственно на хирургическом этапе имплантации. Направляющая шахта хирургического шаблона была смоделирована и изготовлена таким образом, что своим дном она касалась не поверхности слизистой, а поверхности кости. В этом случае после проведения разреза и отслоения слизисто-надкостничного лоскута его вестибулярный и оральный фрагменты перекрывали цилиндр шахты, чем создавался необходимый объем слизистой (рис.21 - 23).

                  Рис. 21                               Рис. 22                               Рис. 23

Используя специальные вставки, проводили последовательное сверление кости в направлении и на глубину задаваемую шаблоном, с постепенным увеличением диаметра хирургической фрезы (рис. 24 - 26).

                  Рис. 24                             Рис. 25                               Рис. 26

В конечном итоге и сам имплантат устанавливался через шаблон на заданную глубину (рис. 27).

                                                Рис. 27

После установки имплантата хирургический шаблон снимался и к имплантату с помощью фиксирующего винта присоединялся искусственный пластмассовый зуб (рис. 28). Шахта фиксирующего винта после его изоляции закрывалась композиционным материалом (рис. 29).

                                   Рис. 28                              Рис. 29

Искусственный пластмассовый зуб выводится из прикуса и контакта с соседними зубами (рис. 30).

                                          Рис. 30

Через неделю после операции еще сохраняются последствия небольшого надрыва слизистой в области сосочка между 21 и 22 зубами (рис. 31).

                                          Рис. 31

Через 4 месяца приступили к продолжению ортопедического лечения.

Вначале провели контроль состояния кости, окружающей имплантат. Для этого провели повторную компьютерную томографию верхней челюсти. При этом провели оценку точности установки имплантата по отношению к запланированной позиции (рис. 32 – 34). При сопоставлении с результатом компьютерного планирования получили абсолютно точное совпадение.

Рис. 32 — из компьютерной томограммы выделены зубы и установленный имплантат

Рис. 33 — ранее запланированное положение имплантата

Рис. 34 — совмещение моделей по зубам. Как результат — полное совпадение запланированного и достигнутого положений имплантата

После снятия временной конструкции (рис. 35) убедились в отличном состоянии слизистой вокруг платформы имплантата.

                                                 Рис. 35

Чтобы сохранить смоделированную форму десневого края оттискному трансферу придавали индивидуальную форму (рис. 36) и с помощью такого трансфера снимали оттиск (рис. 37, 38).

             Рис. 36                                 Рис. 37                                 Рис. 38

Впервые корректировалась форма временной конструкции (рис. 39).

                                                   Рис. 39

Изготавливалась керамическая коронка с каркасом из оксида циркония с опорой на индивидуальный абатмент также из оксида циркония (рис. 40, 41).

                                                             Рис. 40                                               Рис. 41

Изготовление одиночной коронки во фронтальной зоне зубного ряда всегда составляет определенную сложность. Было проведено несколько попыток поиска формы и цвета искусственной реставрации (рис.42, 43, 44).

                     Рис. 42 — зуб выглядит меньше симметричного

                                Рис. 43 — неудачное цветовое решение

                                            Рис. 44 — много глянца

Разный уровень десневого края боковых резцов корректировался лазерным ножом (рис. 45).

                                         Рис. 45

Завершенный вариант ортопедиического лечения представлен на рис. 46.

                                       Рис. 46

Обсуждение результатов и выводы

Применение направляющего шаблона назубной фиксации при проведении операции имплантации обеспечивает очень высокую точность установки имплантата. Как в данном случае, например, это избавило пациентку от необходимости дополнительной костной подсадки в области 21 зуба. При проведении операции имплантации провели максимальное сохранение имеющихся мягких тканей в области 21 зуба. Десневой лоскут перекрывал металлический хирургический шаблон (рис. 23, 24), что создавало условия для последующего формирования десневого валика вокруг искусственного зуба. Это оказалось возможным благодаря малой толщине направляющей шахты шаблона (0,6 мм). При изготовлении шаблона из пластика такая возможность отсутствует. Более того, применение тонкостенных металлических шаблонов в принципе создает благоприятные условия для проведения трансгингивальной имплантации, поскольку шахта металлического шаблона практически касается кости и исключает захват фрезой и проталкивание фрагментов мягких тканей внутрь костной лунки для имплантата. Случайно попавшие в лунку фрагменты мягких тканей будут затруднять процесс остеоинтеграции и могут стать причинами осложнений. Такой неблагоприятный сценарий не исключен при трансгингивальной имплантации с применением традиционных пластиковых шаблонов. Их большая толщина вынуждает проектировать расположение направляющих шахт касательно не кости, а десны. Это значит, что при сверлении кости фреза может задевать мягкие ткани, которые будут находиться между шаблоном и костью.

Непосредственная нагрузка, то есть фиксация временной реставрации на только что установленный имплантат, обеспечивает устранение эстетического эффекта. Традиционный подход заключается в фиксации на установленном имплантате временного абатмента, препарировании его прямо во рту, и фиксация временной реставрации на временный цемент после предварительной перебазировки. Такой метод имеет очевидные недостатки, связанные с необходимостью проведения всех этих мероприятий в послеоперационной области, часто с капиллярным кровотечением и когда пациент уже утомлен оперативным вмешательством. Кроме того, трудно прогнозировать уровень расположения края временной реставрации. В области перехода коронки в абатмент неизбежно скопление бактериального налета, который может стать источником воспаления и дополнительной резорбции костной ткани и рецессии десны. Предварительно подготовленная на стереолитографической модели временная реставрация вместе с абатментом является одним целым, контактирующие с десной поверхности хорошо отполированы, что минимизирует возможность воспаления, связанного с бактериальным налетом.

Временной конструкцией анатомической формы уже заранее задается контур десневого края, который следует сохранить в постоянной конструкции, для чего при оттиске следует применять индивидуализированный трансфер.

Обобщая все вышесказанное, можно заключить, что трехмерное компьютерное планирование, которое должно начинаться с проектирования конечного ортопедического результата, является мощным современным инструментом оказания высококвалифицированной и качественной стоматологической помощи.

Авторы: Ряховский А. Н. (доктор медицинских наук, профессор),

Горбунов Е. А. (врач-стоматолог, челюстно-лицевой хирург),

Субботин А. В. (техник)

Статья предоставлена Профессорской авторской стоматологической клиникой на Арбате