Общепризнано, что мезоструктуры и супраструктуры должны устанавливаться пассивно на абатменты имплантатов, так чтобы не возникало напряжений в имплантатах и окружающей их кости, из-за привинчивания плохо подогнанных каркасов. Пассивное наложение каркаса на имплантат считается важной предпосылкой для долгосрочной остеоинтеграции. Невозможно достигнуть точной и без напряжений посадки мезо- или супраструктуры на имплантаты применением литьевой и паяльной технологии, повсеместно используемых в зуботехническом производстве.
Множество методов применяется в зуботехническом производстве для того, чтобы достигнуть пассивной посадки, необходимой для супраструктур на имплантатах, но эти методы имеют ограниченный успех. Отлитая супраструктура разрезается один раз или дважды, и затем снова сваривается или припаивается в одно целое. Это тоже приводит к неточной посадке, хотя бы даже и в небольшой степени. Если наносится керамика на каркас большой протяженности, в каркасе возникают напряжения, из-за усадки керамики на металлическом каркасе во время обжига. Это снова приводит к неточной посадке супраструктуры. Эти неточности в посадке, которые неизбежно возникают в результате используемых технологий, могут быть скорректированы применением методики искровой эрозии SAE Secotec после завершения изготовления супраструктуры, даже после облицовки керамикой или композитом. Результат - пассивная, без напряжений посадка супраструктуры на имплантаты.
Эта статья описывает, с точки зрения стоматолога и зубного техника, лечение пациента с использованием имплантатов, и применением технологии искровой эрозии на абатментах Ankylos Balance (смотри рис. 3-22). Был изготовлен съемный мостовидный протез, опирающийся на две балки.
В этом частном случае, технология временной реставрации на хирургическом этапе, основанная на концепции SynCone, также представляет собой интерес. Так как, из-за своего социального статуса, пациент не мог согласиться с тем, что ему придется пользоваться плохо стабилизированным съемным протезом во время периода заживления, он попросил изготовить высокого качества, хорошо устойчивый временный протез. Это было легко достигнуть при помощи концепции SynCone. Согласно вышеупомянутому назначению, абатменты SynCone были установлены в пять из семи приживляемых имплантатов Ankylos, размешенных в кости нижней челюсти по альвеолярному отростку. Соотвествующего размера колпачки были посажены на эти абатменты - хромо-кобальтовый протез, ранее используемый пациентом, был предварительно подрезан - и колпачки закрепили в полости рта пациента при помощи самополимеризующейся пластмассы. Это позволило немедленно дать нагрузку на пять имплантатов. Таким образом, существующий хромо-кобальтовый протез смогли превратить в полностью функционирующий протез, так как компоненты SynCone, изготовленные заводским способом, отлично стабилизируют протез на немедленно нагружаемых имплантатах (смотри рис. 1 и 2).
Во время искровой эрозии, импульсы короткого замыкания вызывают образование электрической дуги между электродом аналогом имплантата и супраструктурой имплантата. Этот электротермический процесс удаляет мельчайшие частички металла с супраструктуры, начиная с областей, где искра первоначально контактирует с имплантатами электродами. Этот процесс развивается до тех пор, пока контуры супраструктуры не будут контактировать всей поверхностью с контурами имплантатов или абатментов, благодаря изменению формы в результате искровой эрозии. Супраструктура сидит равномерно, накладываясь пассивно и без напряжений. Эта методика, известная также под именем техника Secotec, может использоваться для всех электропроводящих металлов и сплавов.
Аналоги имплантатов являются совершенной копией абатментов остеоинтегрированных имплантатов, это также относится к имплантатам электродам. Так как аналог имплантата должен заменяться на абатмент электрод, необходимо, чтобы эти части были взаимозаменяемы и могли легко ввинчиваться в модельные гильзы на модели. Аналоги имплантатов, которые вкручиваются в модельные гильзы, заменяются на абатменты электроды перед началом процесса эрозии. Аналоги имплантатов изготавливаются из материала, который плохо эродирует, и следовательно не подходит для технологии эрозии, в то время как абатменты электроды изготавливаются из специального эродируемого сплава, который создает сильные искровые эмиссии электронов. Аналоги имплантатов также должны заменяться на эродируемые электроды так, чтобы абатменты электроды можно было сменить на новые, когда форма поверхности повредиться в результате эрозии: обычно технологический процесс уменьшает электроды также, как и супраструктуру. Если мощность осторожно регулируется, то эрозия электрода почти незначительна во время завершения процесса. Только мезоструктура или супраструктура, а не электрод, уменьшается во время завершения процесса эрозии, когда технологический процесс точно регулируется и повторяется в соответствии с требуемым количеством эрозии.
Перед началом искровой эрозии, аналоги имплантатов должны быть во-первых заменены на абатменты электроды, которые будут затем использоваться для эродирования супраструктуры. Аналоги имплантатов и электроды привинчиваются или вводятся и блокируются на месте в модельных гильзах системы Secotec, которые фиксируются в модели во время ее отливки. Аналоги имплантатов не могут эродировать. Для замещения аналогов имплантатов в модельных гильзах системы Secotec были разработаны электроды, идентичные по форме соответствующей системе имплантатов. Сейчас имеются в наличии электроды для 15 наиболее популярных систем имплантатов. Так как электроды должны насыщаться электричеством через модельные гильзы, необходимо изготовить специальную модель для процесса искровой эрозии Secotec.
Аналоги имплантатов соотвествующей системы вкручиваются в модельные гильзы Secotec и затем в оттискные штифты в оттиске. Должен использоваться гаечный ключ с регулируемым моментом вращения, устанавливаемым по предварительно определенному значению, для гарантии, что аналоги не будут привинчены слишком туго. После того, как все модельные гильзы и аналоги будут установлены в оттиск, они соединяются медными лентами для создания электрической сети. Все модельные гильзы должны иметь электрический контакт для последующего процесса эрозии (рис. 8). Вначале оттиск частично отливается длительно эластичным материалом (десневая маска). Затем область вокруг имплантатов заливается, сохраняющей размерную стабильность, эпоксидной пластмассой и завершается отливка гипсом 4 типа. Медные ленты должны высовываться из модели (рис. 9-10). Перед изготовлением супраструктуры необходимо проверить расположение аналогов имплантатов для того, чтобы гарантировать, что оно соответствует расположению имплантатов в полости рта. Расположение абатмента должно проверяться в этот момент. Оттискные штифты вкручиваются в аналоги на мастер модели и соединяются вместе pattern resin так, чтобы создать устойчивое соединение. Пролет изготавливается без напряжений, используя стандартную методику. Соединенные оттискные штифты передаются врачу-стоматологу для проверки. Стоматолог проверяет пассивную посадку пластмассового шаблона при помощи Sheffield test. Если обнаруживаются какие-либо нарушения в посадке, соединительный пролет легко разделяется, и отдельные сегменты с оттискными штифтами заново устанавливаются в полости рта, а затем вновь соединяются в одно целое, используя pattern resin. Выполняется новый оттиск и изготавливается новая модель (рис. 5-7).
Изготовление супраструктуры
Супраструктура изготавливается шаг за шагом из подходящего сплава, используя хорошо знакомые, испытанные и протестированные зуботехнические методики, после создания точной и размерно стабильной модели, т.е. точно воспроизводящей имплантат и состояние ротовой полости (рис. 11 и 12).
Рис. 11. Изготовленные заводским способом балки с углом 20 соединяются с восковыми колпачками при помощи pattern resin. Все готовые части сделаны из пластика и сгорают без остатка.
Рис. 12. Балка отфрезерована под углом 20 и прикручена дистально к аналогам имплантата дистально. Sheffield test: если балочная супраструктура приподнимается медиально от аналога имплантата, то она посажена не пассивно.
Применение искровой эрозии для гарантии пассивного наложения супраструктуры
Модель Secotec закрепляется в держателе модели. Затем держатель модели размещается в определенном положении на магнитном столике установки искровой эрозии SAE при помощи центрирующей системы. Держатель модели и модель блокируются на магнитном столике активацией магнитного поля. В этом положении супраструктура присоединяется по центру к держателю установки искровой эрозии, используя pattern resin. После затвердевания pattern resin супраструктура на держателе механически поднимается (рис. 13 и 14).
Рис. 13. Модель Secotec с балочной супраструктурой в правом квадранте установлена в искро-эрозионную установку. Балочная супраструктура зафиксирована на держателе искро-эрозионной установки при помощи pattern resin, и электрические контакты замкнуты на модели и супраструктуре.
Рис. 14. Супраструктура поднята таким образом, что аналоги имплантатов можно заменять на соответствующие абатменты электроды Ancylos. Супраструктура автоматически опускается для процесса эрозии и погружается в охлаждающую диэлектрическую жидкость. Первый процесс эрозии прерывается примерно через 10 минут для того, чтобы заменить эродированные электроды на новые. Черное окрашивание на электродах указывает области с неровным эрозионным контактом, вызванным плохой посадкой.
Модельные гильзы, с установленными абатментами электродами, и супраструктура объединяются в электрическую сеть клеммами в установке искровой эрозии таким образом, что абатменты электроды образуют положительный полюс (анод), а каркас реставрации создает отрицательный полюс (катод) (рис. 14). В случае супраструктур облицованных керамикой, два небольших металлических выступа выдаются из реставрации с небной или язычной стороны, и на них замыкаются контакты отрицательного полюса. Во время автоматизированного процесса искровой эрозии специальный механизм опускает супраструктуру на модель Secotec до того уровня, пока электрод и супраструктура находятся в непрямом контакте, т.е. до того, когда возникают импульсы короткого замыкания, создающие искрение, которое эродирует каркас. Уменьшение точно соответствует форме абатментов на имплантатах, установленных в челюсти (рис. 14). Для процесса эрозии супраструктура погружается в жидкость (диэлектрик), которая охлаждает каркас во время эрозии. Охлаждение также предупреждает повреждение керамической или композитной облицовки. Первый этап эрозии длится примерно 10-20 минут. Время зависит от вида металла или сплава, использовавшегося для изготовления супраструктуры, которая будет эродироваться, и от требуемой степени точности. Большое количество эрозии происходит во время именно этой первой процедуры (грубой), при которой возникает только частичный электрический контакт в исходном положении. Полный контакт устанавливается, когда искры с электродов становятся дуговыми и однородными. Для этого процесса требуется 1-2 часа, включая время для обслуживания машины. Процедуры эрозии повторяются один раз или дважды, а эродируемые абатменты электроды затем заменяются в модельных гильзах: поднимают супраструктуру и меняют их на новые. После второй или чаще после третьей и завершающей процедуры эрозии, которая занимает только 1-2 минуты, поверхность абатмента электрода точно такая же, как и аналога имплантата. Засчет регулирования и уменьшения электрической мощности практически не происходит изменения электродов во время завершающей процедуры эрозии, а только слегка уменьшается супраструктура. Такая завершающая процедура эрозия также применяется для шлифовки поверхности. Шероховатость поверхности примерно 4-6 ?m. После завершающей эрозии электроды заменяются на аналоги имплантатов. Ситуация на модели идентична таковой в полости рта. Sheffield test показывает, что мезоструктуры не имеют напряжений и накладываются пассивно (рис. 15). Супраструктура изготавливается, используя те же методики, что и для металлических зубопротезных базисов (рис. 16), а искровая эрозия применяется для заднего шарнирного замка и передних ретенционных штифтов (при помощи искровой эрозии создаются требуемые пазы и отверстия в каркасах - прим. переводчика). Ретенционные штифты привариваются до нанесения керамики, в то время как шарнирный замок не добавляется до тех пор, пока керамика не будет полностью нанесена (рис. 17).
Рис. 15. После краткого повтора один или два раза эрозионного процесса правый и левый квадранты супраструктуры демонстрируют точную, пассивную посадку при применении Sheffield test.
Рис. 16. Завершенная супраструктура подготовлена для нанесения керамики.
Рис. 17. Вид с внутренней стороны облицованной керамикой супраструктуры с закрытыми замками и ретенционными штифтами в переднем отделе, изготовленными при помощи искровой эрозии.
Рис. 18. Окклюзионный вид абатментов Balance, вкрученных с усилием 25 Ncm.
Рис. 19. Окклюзионный вид балочной мезоструктуры, разделенной на две секции, из-за эластичности нижней челюсти.
Рис. 20. Ортопантомограмма также показывает точную посадку мезоструктуры после завершения лечения: отсутствуют признаки резорбции кости и по приживленному альвеолярному гребню и вокруг немедленно нагруженных имплантатов (сравните с рис. 1). В конечном счете, 48 зуб мудрости был удален.
Рис. 21. Окклюзионный вид съемного мостовидного протеза с закрытыми замками in situ.
Рис. 22. Лицевой вид в полости рта пациента нижнего мостовидного протеза с опорой на имплантаты и полного съемного верхнего протеза с индивидуально изготовленными керамическими зубами.
Благодаря своей очень компактной конструкции и совершенно устойчивой посадке на балке, супраструктура ощущается пациентом подобно несъемному мостовидному протезу. Основные преимущества то, что протез легко чистить и отсутствие неприглядных, открытых окклюзионных или язычных пазов для винтов. Как только замок закрывается, пациент чувствует, что у него несъемный протез.
Методика Secotec запатентована.