Ваш город: Москва
Выбрать другой город

О природе феномена повышенного рвотного рефлекса в практике ортопедической стоматологии

Ю. И. Климашин, к.м.н.,
зав. отделением сложного челюстно-лицевого
протезирования ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий

В практической стоматологии при работе со «сложными» больными одной из проблем являются феномены стоматофобических реакций пациента на осуществление лечебных манипуляций. В данной статье рассмотрим феномен повышенного рвотного рефлекса, распространенность которого существенно недооценивается врачами-ортопедами, так как люди, страдающие подобными формами нервного реагирования, стараются избегать стоматологического лечения и не попадают в поле зрения даже профилактической медицины. Как показывает анализ литературных данных, сформулировать природу этого явления путем определения каких-либо общих типологических свойств нервной системы или специфических черт личности человека не удается [1]. Между тем, в практической работе удивляет непредсказуемость таких реакций пациента и их объективное несоответствие стандартам болевой и тактильной чувствительности на действия врача [2]. Такая неспецифичность пороговых значений переживаемых ощущений знакома любому человеку, хотя бы раз побывавшему в кресле стоматолога [3].

Понимание этих явлений может быть получено лишь путем психофизиологического анализа перцептогенеза полости рта как зоны пограничного взаимодействия интероцептивной, проприоцептивной и экстероцептивной чувствительности организма, формирующих в онтогенезе неспецифические рефлекторные ансамбли висцеральных и корковых отделов мозга.

Известно, что в психофизиологическом подходе к изучению перцептогенеза рефлекторных механизмов чувствительности принято рассматривать их как рецепторы трех основных классов. Первый — интероцептивная чувствительность, универсально стандартизированная в своих пороговых значениях и формах филогенетического реагирования на изменения внутренней среды организма. Эти ощущения И. М. Сеченов назвал «темным чувством», определяющим нашу ограниченную возможность рефлексии функциональных механизмов поддержания гомеостазиса организма на уровне висцерального мозга. Второй класс чувствительности проприоцептивных рецепторов обеспечивает уже корковое восприятие и рефлекторное регулирование двигательной активности для взаимодействия афферентных и эфферентных потоков сенсорной информации о состоянии организма.

Наконец, третий класс — так называемые экстероцепторы, обладают высочайшим уровнем корковой специализации при анализе свойств окружающей среды и возможностью формирования опережающей условно-рефлекторной адаптации к ним организма.

Эта опережающая функция коркового отражения сформулирована в работах выдающегося отечественного психофизиолога Н. А. Бернштейна [4] и получила дальнейшее развитие в работах П. К. Анохина [5] как рефлекторный механизм акцептора действия. Такое рефлекторное опережение является, по-видимому, основной функциональной причиной возникновения психосоматических расстройств в нервной системе человека. Только психика человека с ее формируемыми в онтогенезе высшими корковыми функциями способна на выработку условного рефлекса корково-висцеральных реакций на психический образ события, а не на объективно воздействующий раздражитель из внешней среды. В отличие от животного, способного вырабатывать только инструментальные условные рефлексы, в психике человека роль объективной реальности может полностью заменяться образом объекта и следующей за этим рефлекторной защитной реакции организма. Проще говоря, только человек способен, например, изменять свой кислотно-щелочной баланс пищеварительных процессов, всего лишь вообразив действие нарезания лимона. Причем, эти реакции в большинстве случаев сугубо субъективны, их интенсивность определяется индивидуальными свойствами нервной системы. Зачастую, такое психофизиологическое реагирование организма на психический образ в значительной мере может превышать по своей интенсивности реакцию на объективно существующий объект. Такой конфликтный механизм рефлекторной регуляции в психике человека получил название «дистресса» в работах Г. Селье [6]. Однако, в этих работах рассматривались в основном проблемы общих поведенческих реакций универсальной биологической защиты организма в ситуациях интерпсихических конфликтов. В интересующих же нас проблемах природы возникновения стоматофобических реакций, как вариантов психосоматических неврозов, те же механизмы дополняются исключительной специфичностью развития периферийной перцепции полости рта как области пограничного соприкосновения интероцептивных, проприоцептивных и экстероцептивных рецепторов. Эта специфичность характеризуется тем, что в процессе онтогенетического развития высших психических функций человека органы полости рта и глотки приобретают гипертрофированный непредусмотренный филогенезом уровень коркового представительства. Одновременно с этим следует помнить, что эти процессы, как уже говорилось ранее, не предусмотрены филогенезом и без специального обучения в онтогенезе спонтанно не развиваются [7].

Такая неспецифичность использования проприоцептивной моторики языка и глотки, по-видимому, объясняет нашу ограниченную возможность понимания различий в осуществляемых действиях при артикуляции звуков «д», и «т» или специфики сокращения глотки при произнесении звуков «г» и «к». Образно говоря, в процессе онтогенетического развития высших психических функций человека сенсомоторные механизмы артикуляции поднимают органы полости рта и глотки до уровня процессов мышления и речи, что делает их использование в природой обусловленном предназначении пережевывания и проглатывания пищи такими же неадекватными по своей функциональной сложности инструментами, как использование современного компьютера в качестве разделочной доски или лампочки освещения. Иначе говоря, объективно однотипные раздражители внешней и внутренней среды в полости рта могут рефлекторно отражаться как на уровне простейших висцеральных реакций, так и на уровне сложнейших психических процессов корковой деятельности.

Возможность такого разноуровневого ассоциативного по своей природе реагирования можно проиллюстрировать скорее психологическим, чем физиологическим примером. Представим себе такой заурядный физиологический процесс, как восстановление носового дыхания и проглатывания мокроты при воспалительном процессе в носоглотке — никакой реакции. А теперь детально представим процесс слизывания и проглатывания этих же слизистых выделений, но из носового платка... Ответ будет однозначным: не то что осуществление этого действия, но и один образ его вызывает у любого здорового человека рвотный рефлекс. Между тем, с точки зрения объективных физических ощущений различий здесь быть не должно. На наш взгляд, именно это и определяет все разнообразие и непредсказуемость рефлекторных психологических реакций человека на внешние воздействия в этой области. Отсюда вытекает вывод о том, что действия стоматолога в полости рта могут вызвать тесное переплетение различных по своей ассоциативной природе афферентных потоков экстероцептивных, проприоцептивных и интероцептивных форм чувствительности с присущими им специфическими реакциями. Если первые два вида чувствительности хорошо адаптированы к корковому анализу внешних воздействий, то механизмы интероцептивной чувствительности отвечают исключительно висцеральными по своему функциональному уровню безусловно-рефлекторными реакциями спазматической и болевой защиты. Из этого следует возможность формирования ассоциативно устойчивых психосоматических реакций защиты больного на действия врача, вызванных негативным опытом первого впечатления. Подобные реакции по своей рефлекторной природе сходны с хорошо известными невротическими реакциями вагоневрозов при неудачных опытах дефлорации, описанных в многочисленных психотерапевтических исследованиях этой проблемы [8].

Указанное свойство с позиций предлагаемого нами подхода неслучайно, так как обе эти зоны, по существу являясь внутренней средой организма, в определенных условиях сталкиваются с агрессивным воздействием из внешней среды. И в том и в другом случаях при отсутствии позитивной корковой настройки в виде предварительной мышечной релаксации и повышения порогов чувствительности, организм отвечает безусловно-рефлекторными реакциями защиты в виде мышечных спазмов и усиления болевой чувствительности. Таким образом, можно сделать вывод, что осуществление лечебных манипуляций в пограничных зонах чувствительности организма человека, к которым, безусловно, относится полость рта, чреваты возможностью формирования стойких психосоматических неврозов рефлекторной защиты.

Это утверждение косвенно подтверждается анализом многочисленных зарубежных публикаций, посвященных феноменам рвотного рефлекса в стоматологии. Тем не менее, такое явление, как частный случай стоматофобических реакций пациентов, рассматривается не столько как физиологический механизм сенсорики полости рта, сколько как объект необходимой психотерапевтической работы стоматолога с пациентом [9].

Авторами предлагается широкий спектр мероприятий по купированию этого явления от применения общего профилактического седативного воздействия успокоительными средствами до точечного орошения рефлекторных зон анестезирующими препаратами. Однако, в большинстве работ признается главенствующая роль психологического фактора воздействия на психику больного, подверженного стоматофобическим реакциям. Рассматриваются также возможности сложных форм поведенческой терапии, коррекции состояния путем применения гипнотерапии и т.д. При этом единогласно признается, что универсальных методов не существует, а в работе рядового стоматолога применение описанных методик вряд ли представляется возможным [10, 11, 12, 13].

Между тем, наш многолетний опыт работы с так называемыми «сложными» больными показывает, что существуют простые методы профилактики формирования негативных рефлекторных реакций защиты путем адаптивного сенсорного обучения полости рта пациента при первичном обращении к стоматологу. Суть метода заключается в последовательном, а не агрессивном проникновении в полость рта легкими тестовыми действиями с постоянным психологическим контролем за реакциями пациента. При наличии малейших проявлений рефлекторных реакций на прикосновение следует объяснить пациенту, что эти ощущения не должны вызывать у него чувство страха или отвращения и к ним необходимо и можно привыкнуть. Если терпеливо и внимательно отнестись к формированию первичного образа последовательным приучением всех заинтересованных зон полости рта, формирование стойких стоматофобических реакций в большинстве случаев можно избежать.

Следует также помнить, что основная масса стоматофобических реакций чаще всего формируется у относительно здоровых взрослых людей, не имеющих опыта переживания медицинских манипуляций в полости рта. У лиц с опытом хирургических вмешательств на челюстно-лицевой области, а также у детей и подростков при коррекции врожденных дефектов носоглотки или прикуса, по опыту работы детского отделения ЦНИИС, стоматофобические реакции, связанные с выраженным рвотным рефлексом, практически не встречаются. Это обстоятельство приводит к мысли о том, что при уже сформированных стоматофобических реакциях в качестве альтернативы можно попробовать использовать метод рефлекторного вытеснения, основанного на психотерапевтическом принципе функционального перепрограммирования уровня восприятия сенсорных процессов в полости рта. Методику, основанную на этом принципе, разработали и успешно применяют на практике в отделении сложного челюстно-лицевого протезирования ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий, г. Москва.

Профилактику формирования стоматофобических реакций или их коррекцию по этому методу осуществляют следующим образом.

При первичном контакте врачу необходимо внимательно выслушать пациента и поддержать его убежденность в необходимости лечения заболевания. После этого можно приступить к осмотру полости рта, сопровождая его спокойными методичными комментариями опытного и уверенного в себе профессионала. Постоянный речевой контакт позволяет пациенту ощущать себя не пассивным объектом непонятных манипуляций, а соучастником в анализе проблем своего здоровья.

Осмотр осуществляется путем последовательных тестовых действий по адаптации к внешним прикосновениям различных зон полости рта. Начинать физический контакт следует с передних отделов ротовой полости, сначала с нижней, а затем — с верхней челюсти, плавно переходя к обследованию более удаленных участков. Все эти действия должны сопровождаться постоянным обсуждением деталей индивидуальных особенностей пациента и их комментариями. В процессе осмотра обязательно нужно обеспечить больному активный отдых от исследования, задавая ему вопросы и внимательно выслушивая его ответы. Таким образом, у больного психологически должно дробиться его впечатление от пассивного состояния переживания обследования (открытого рта, прикосновения инструментов и т.д.) до активного соучастия в процессе. Можно сказать, что его психика в процессе обследования постоянно должна быть загружена мыслями, блокирующими возможность проявления рефлекторных реакций. Иными словами, больной должен активно работать: осмысливать сказанное врачом, задавать вопросы и формулировать ответы.

В кульминационный момент необходимо создать ситуацию функциональной блокады висцеральных реакций путем активизации ментальных процессов или, говоря языком психофизиологии, перехода к корковой доминанте. Этот эффект легко достигается тем, что больному во время обследования дальних отделов ротовой полости и сидящему с широко открытым ртом задается очередной вопрос с требованием немедленного ответа, который он не в состоянии осуществить, так как рот открыт. В момент, когда все внимание больного направлено на попытку как-то дать понять врачу, что он хочет сказать, врач быстрым движением пальца руки в перчатке дважды проводит туда и обратно, слегка надавливая, по мягкому небу вдоль линии «А», и несколько за ней, сознательно провоцируя сенсорные предпосылки осуществления рвотного рефлекса. Затем руку убирают, и как ни в чем не бывало, повторно задают тот же вопрос и выслушивают ответ. Как правило, благодаря этому приему функционального переключения уровня психического реагирования больной, поглощенный желанием ответить на вопрос врача, этих провокационных действий не замечает.

В ситуациях первичного обследования подобные действия позволяют осуществить профилактику формирования рвотного рефлекса, а в случаях его наличия — функционально корректировать условно-рефлекторную природу его происхождения. Затем после проведения подобных действий необходимо обратить внимание больного на то, что никакой патологической рвотной реакции, о которой он так убежденно говорил врачу, на самом деле нет, так как он только что доказал это себе сам, а неудачный опыт прошлого можно объяснить лишь его повышенной возбудимостью. Данную информацию до больного необходимо донести как можно более убедительно, многократно повторяя. Как правило, больной бывает весьма озадачен такими обстоятельствами, и ему требуется некоторое время для их осознания и закрепления. Поэтому следует отсрочить следующее посещение на несколько дней, а затем с больным можно работать без особых поправок на невротические реакции, как со здоровым человеком.

В дальнейшем, при завершении протезирования и сдаче съемных протезов, в случае появления у больного одиночных реакций, можно рекомендовать ему следующий простой, но эффективный прием: сжать челюсти и глубоко, всей грудью, вздохнуть через нос один или два раза — это снимает позыв. Далее в течение 3-4 часов даже в самых тяжелых случаях частота реакций резко уменьшается, а затем и вовсе исчезнет.

В качестве примера для лучшего понимания вышеизложенного можно привести следующий диалог:
Врач: «На что жалуетесь»?
Больной: «У меня проблема с зубами: лечить их надо и протезировать, но не могу, тут же начинается рвота. Никто меня не берется лечить».
— Действительно, именно рвота?
— Да, доктор, рвота и сразу, как только до меня дотронутся.
— Все же я должен вас посмотреть, я буду осторожен.
— Хорошо, доктор, но вы только осторожнее, мне нельзя...
(Осмотр начинается с переднего отдела полости рта, постепенно приближаясь к самым дальним границам. Диалог с больным ведется постоянно, без перерыва, обязательно дается время высказаться больному. Больной должен чувствовать себя активным участником обследования).
— О, у вас пародонтит, вы лечитесь?
— Нет, доктор, никто не берется.
— Смотрите, у вас кариес, пломба выпала, надо лечить.
— Нет, доктор, я только удаляю.
— И зубов мало для вашего возраста, надо срочно остальные спасать и протезировать.
— Я очень хочу, но как сделать?
— А у вас приличные условия для протезирования, смотрите, и нёбо хорошее...
(Врач пальпирует альвеолярный отросток и нёбо в переднем отделе).
— И бугры у вас хорошие (пальпирует). У вас стираемость! Скажите, вы скрежещете зубами ночью?
— Я не знаю, я никогда не слышал.
— Откройте рот. Шире откройте рот. А жена слышала? Утром вы чувствуете, что устало лицо? (При этом врач рукой в перчатке проводит по линии «А» и обратно, затрагивая при этом мягкое нёбо за линией «А»).
— Так скажите, лицо у вас устает?
— Нет, не устает, и жена не слышит. (Больной чувствует облегчение, что наконец-то ему позволили закрыть рот и ответить. Реакция отсутствует, или же очень слабо выражена. Врач «не замечает».).
— Ну, так что вы говорите о какой-то рвоте? Что с вами было?
— Ну, как же, я не могу лечиться, меня рвет.
— Я этого не видел, нет никакой реакции. Я так далеко залез при пальпации, что у любого человека была бы рвота, а у вас ее нет. Скорее всего, вы очень возбудимый человек. Нормальный, здоровый, но несколько нервный. С вами можно спокойно работать.

Больной уходит чрезвычайно озадаченный. Через несколько дней приходит на лечение и далее все по схеме, нормальная адаптация, в том числе и к полным съемным протезам.

Из всего сказанного следует сделать вывод о том, что, на наш взгляд, абсолютное большинство стоматофобий является следствием ятрогенного по своей природе феномена на психологически неграмотные действия врача при первичном опыте обращения пациента за стоматологической помощью.

Для профилактики таких явлений можно предложить разработанную нами, относительно простую, методику последовательной тактильной адаптации чувствительности заинтересованных зон полости рта при первом осмотре пациента, а при практическом столкновении с уже сформированными стоматофобиями — описанный метод рефлекторного блокирования функциональных причин невротической реакции.

Указанный метод широко используется в отделении сложного челюстно-лицевого протезирования ЦНИИС и ЧЛХ. Длительные клинические наблюдения свидетельствуют, что и через 5 и более лет при повторном протезировании эффект от проведенного лечения сохраняется.

Список литературы
1. Bassi G. S., Humphris G. M, Longman L. P. The etiology and management of gagging: a review of the literature. — J. Prosthet-Dent, 2004 May, 91 (5), 459-67.
2. Кравков С.В. Очерки общей психофизиологии органов чувств. — М.: Изд. Академии наук СССР, 1946.
3. Saunders R. M., Cameron J. Psychogenic gagging: identification and treatment recommendations. Compend-Contin-Educ-Dent. 1997 May, 430-3, 436, 438 passim.
4. Бернштейн Н. А. О построении движений. Медгиз, 1947.
5. Анохин П. К. Новые данные об особенностях афферентного аппарата условного рефлекса. — Вопросы психологии. — 1955. — № 6.
6. Селье Г. Стресс без дистресса. Рига, 1992.
7. Лурия А. Р. Основные проблемы нейролингвистики. М.: Изд. МГУ, 1975.
8. Хорни К. Женская психология. Восточно-Европейский Институт психоанализа. Санкт-Петербург, 1993.
9. Moore R., Brodsgaard I., Rosenberg N. The contribution of embarrassment to phobic dental anxiety: a qualitative research study. BMC-Psychiatry. 2004 Apr., 19, 4 (1), 10.
10. Barsby M. J. The use of hypnosis in the management of «gagging» and intolerance to dentures. — Br. Dent. J. 1994 Feb 5, 176 (3), 97-102.
11. Fiske J., Dickinson C. The role of acupuncture in controlling the gagging reflex using a review of ten cases. — Br. Dent. J. 2001 Jun 9, 190 (11), 611-3.
12. Noble S. The management of blood phobia and a hypersensitive gag reflex by hypnotherapy: a case report. Dent-Update. 2002 Mar., 29 (2), 70-4.
13. Neumann J. K., McCarty G. A. Behavioral approaches to reduce hypersensitive gag response. — J. Prosthet-Dent. 2001 Mar., 85 (3), 305.

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

Похожие статьи

No comments yet