В.А. Клёмин,
В.В. Вольваков,
В.В. Кубаренко,
Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького,
Украина
Актуальность темы. Учет индивидуального соотношения зубных рядов и максимально точное воспроизведение исходной формы поверхности зубных рядов с соблюдением гнатологических принципов у каждого пациента является важным фактором, определяющим успех протезирования ортопедическими конструкциями [1, 3, 4].
Так, при нарушении формы окклюзионной поверхности искусственных зубных рядов у пациентов нарушаются привычные рефлексы, координирующие и регулирующие движения нижней челюсти в процессе жевания, речи и глотания. При пользовании такими протезами зачастую возможно возникновение ряда осложнений и чувства неудовлетворенности пациента проведенным лечением [1, 3].
На сегодняшний момент одной из наиболее актуальных проблем современной ортопедической стоматологии является проблема воссоздания индивидуальной формы поверхности зубов и зубных рядов пациента [2]. Особенно остро эта проблема стоит при ортопедическом лечении с помощью тотальных несъемных конструкций зубных протезов. Это обусловлено изменением высоты прикуса после проведения препарирования опорных зубов, а также необходимостью воссоздания окклюзионной поверхности и физиологического соотношения челюстей в положении центральной окклюзии, то есть восстановления высоты прикуса.
Во многих клиниках уже имеются приспособления для проведения гнатологического исследования, которые могут быть применимы при протезировании. Однако, все это не для массового использования в практическом здравоохранении. При этом спорными являются гнатологические критерии, применяемые для всех случаев оказания ортопедической помощи.
Ранее предложенные методы воспроизведения окклюзионной поверхности зубных рядов, ввиду присущих им недостатков, не могут считаться соответствующими для достижения обозначенной цели, что обуславливает необходимость их совершенствования. Поэтому основной проблемой в данной ситуации является отсутствие доступного специального оборудования, которое имеет невысокую стоимость и несложное обслуживание, для проведения такого сложного зубного протезирования.
Поэтому мы предлагаем вашему вниманию усовершенствованную методику протезирования тотальными несъемными ортопедическими конструкциями, которая способна повысить качество протезирования.
Цель. Повышение эффективности протезирования за счет оптимизации эстетических качеств путем соблюдения основных антропометрических показателей воссоздания зубных рядов при изготовлении тотальных несъемных протезов.
Методика. Предлагаемая нами методика предусматривает определение эстетических ориентиров с использованием каркаса несъемного зубного протеза и формирователя протетической плоскости. Ее практическая ценность иллюстрируется, в частности, клинической ситуацией с пациенткой с асимметричным расположением челюстей и анатомических ориентиров на челюстях.
После первого клинического этапа, во время которого проводится препарирование опорных зубов под коронки и получение оттисков, техник изготавливает каркас будущего протеза.
Решение вопроса об определении эстетических ориентиров для будущей конструкции проводится на втором клиническом этапе. При этом сначала производим осмотр полученного каркаса на модели (рис. 1), после чего производим его припасовку и оценку в полости рта (рис. 2–3).
Рис. 1. Вид готовых каркасов несъемных мостовидных протезов на моделях
Рис. 2. Вид каркасов несъемных мостовидных протезов в полости рта пациентки
Рис. 3. Припасованный каркас протеза на верхней челюсти пациентки
Формирователь протетической плоскости получаем из пластмассовой пластины толщиной 2–3 мм, припасованной на модели верхней челюсти. Для этого берем пластмассовую пластинку в форме зубной дуги (рис. 4), накладываем ее на модель верхней челюсти (рис. 5) и схематически рисуем контуры зубного ряда (рис. 6), по которым впоследствии обрезаем излишки пластмассы (рис. 7). Подготовленную таким образом пластинку в дальнейшем используем для формирования протетической плоскости.
Рис. 4–8. Припасовка пластмассовой пластинки для формирования протетической плоскости на гипсовой модели
Использование восковых композиций для определения центрального соотношения челюстей при протезировании несъемными протезами не является эффективным. Наша практика показала то, что использование с этой целью силиконовых материалов высокой вязкости, является перспективным. К преимуществам материалов этой группы следует отнести, прежде всего, невозможность их деформации при извлечении из полости рта, а также возможность проведения более качественной их дезинфекции.
При определении протетической плоскости с использованием полученного формирователя руководствуются следующим. Режущие края верхних центральных резцов при закрытом рте совпадают с линией смыкания губ, а при разговоре края их выступают из-под верхней губы на 1–2 мм. Человек выглядит старше своего возраста, если при улыбке режущие края верхних резцов не видны. Поэтому пластинку следует располагать так, чтобы она на 1–2 мм выступала из-под верхней губы.
После подготовки пластинки накладываем на нее замешанный силиконовый оттискной материал, вводим ее в полость рта пациента, ориентируем ее по межзрачковой и носоушной (Камперовской горизонтали) линиям и получаем отпечаток верхней челюсти (рис. 9). Таким образом мы выстраиваем протетическую плоскость.
На затвердевшем оттиске наносим разметку, отмечая линии, важные для правильного моделирования облицовки коронок с точки зрения эстетики. Таковыми линиями являются эстетический центр, совпадающий со срединной линией лица (рис. 10), линия клыков (рис. 11) и линия улыбки (рис. 12).
Рис. 9–12. Формирование протетической плоскости. Получение и нанесение эстетических ориентиров на оттиск верхней челюсти
После нанесения эстетических ориентиров для моделирования облицовки протеза определяем высоту прикуса (рис. 13). Затем на зубной ряд нижней челюсти с металлическим каркасом накладываем валик из силиконового оттискного материала (рис. 14), устанавливаем челюсти в положении центральной окклюзии и фиксируем ее за счет окклюзионного оттиска (рис. 15), с помощью которого техник сопоставляет модели с каркасами в центральном соотношении (рис. 16–17) и проводит дальнейшие этапы изготовления конструкции тотального несъемного протеза.
Рис. 13–17. Определение центрального соотношения челюстей
Таким образом, протокол проведения второго клинического этапа протезирования тотальными зубными протезами имеет следующий вид:
- оценка конструкции и качества изготовления каркаса несъемного протеза на модели и вне рабочей модели челюсти;
- асептическая медикаментозная обработка каркаса протеза;
- проверка и припасовка каркаса протеза в полости рта (при необходимости и возможности их проведения);
- построение протетической плоскости;
- определение и нанесение эстетических ориентиров для восстановления зубов в зубном ряду;
- сопоставление челюстей в положении центральной окклюзии;
- медикаментозная обработка (дезинфекция) системы «каркас-оттиск».
Следует отметить, что данная методика позволяет изготовить протез, в большей степени соответствующий эстетическим требованиям и индивидуальным особенностям артикуляции пациента, а следовательно, способствующий большей удовлетворенности качеством проведенного лечения у пациента (рис. 18–19).
Рис. 18. Вид готовых металлокерамических мостовидных протезов на моделях
Рис. 19. Вид готовых металлокерамических мостовидных протезов в полости рта пациента
Список литературы
- Вольваков В.В. Воспроизведение окклюзионной поверхности при зубном протезировании. – «Український медичний альманах». – Т. 16, №1, 2013. – С. 23-25.
- Клёмин В.А. Диагностическая модель челюсти / В.А. Клёмин – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 256 с.: ил.
- Нападов М.А., Сапожников А.Л. Протезирование больных с полным отсутствием зубов. – К.: Здоров’я, 1972. – 184 с.
- Кльомін В.А. Ортопедична стоматологія: навч. посіб. / В.А. Кльомін, В.Є. Жданов. – К.: ВСВ «Медицина», 2010. – 224 с.