высшей категории, кандидат медицинских наук,
заведующий ортопедическим отделением
МАЛПУ «Стоматологическая поликлиника», г. Красногорск
Егоренкова С.А., зубной техник высшей категории
Конечной целью протезирования пациентов при полной потере зубов является восстановление зубочелюстной системы в функциональном и эстетическом отношении, а так же в необходимости добиться устойчивой фиксации и стабилизации протезов.
Среди нерешенных до конца проблем в ортопедической стоматологии остается проблема улучшения фиксации и стабилизации съемных зубных протезов. Особенно сложно добиться удовлетворительных результатов при выраженной атрофии альвеолярного отростка, неблагоприятных анатомо-топографических условиях, связанных с отсутствием необходимого объема альвеолярного отростка, что в значительной степени затрудняет протезирование полными съемными протезами.
По данным Всемирной организации здравоохранения полным отсутствием зубов страдает около 15% взрослого населения нашей планеты (Параскевич В.Л., 1999). Установлена четкая закономерность, что 15% в возрасте от 40 и старше лет нуждаются в полных съемных протезах (Варес Э.Я. с соавторами, 1993). Главное место среди всех «неудачников» занимают пациенты с проблемами протезирования беззубой нижней челюсти – 65,4%. Кроме того, 29,4% больных с полным отсутствием зубов не пользуются съемными протезами из-за клинических и лабораторных факторов (Садыков М.И., Меленберг Т.В., 2002).
Невозможность провести операцию реконструкции альвеолярных отростков челюстей, поднятия дна гайморовой пазухи и латерализации нижнеальвеолярного нерва, а так же прогрессирующая атрофия челюстей, не позволяющая установить имплантаты в достаточном количестве для изготовления несъемных протезов, диктуют выбор протезирования на имплантатах в сочетании с жесткой балкой.
Системы на балках представляют преимущество протеза на имплантатах, в силу того, что они являются структурой повышенной прочности и надежной фиксации и осуществляют необходимое перераспределение функциональных нагрузок. Совмещение двух систем дает возможность противостоять проблеме диспараллельности вживленных имплантатов и в то же время создает прочную структуру, обладающую хорошей ретенционной характеристикой при сохранении важнейшего преимущества перераспределения функциональной нагрузки.
Применение замковых креплений лишь дополняет технологию изготовления полных съемных протезов на имплантатах. Опирающиеся протезы являются эффективными конструкциями, которые обеспечивают более физиологическое функциональное взаимодействие частей комбинированного протеза путем уменьшения горизонтальной нагрузки на опорные имплантаты, поскольку приложение вектора жевательной нагрузки смещается от окклюзионной поверхности. Применение этой конструкции позволяет обеспечить выполнение протезом функции противодействия горизонтальному и вертикальному сдвигу.
Использование в балочных конструкциях шарнирных или ротационных аттачменов, приводит к перераспределению жевательной нагрузки с опорных имплантатов на слизистую оболочку и альвеолярный отросток, что приводит к форсированной атрофии костной ткани в области протезного ложа. В следствии этого происходит нарушение непрерывности окклюзионной поверхности зубного ряда, возникновение перегрузки опорных имплантатов и как следствие резорбция костной ткани вокруг них.
Сочетание применения жестких аттачменов и фиксирующего элемента съемного протеза балочной конструкции, способствует адекватному реагированию на горизонтальную нагрузку, возникающую вследствие смещения седловидной части протеза, что позволяет избежать дисбаланса всей конструкции. Наблюдения показывают, что чем более выражена податливость слизистой оболочки полости рта, тем большую свободу движений съемного протеза должен обеспечивать аттачмен.
Эта система отличается эффективной ретенционной и стабилизирующей функцией, противодействуя как вертикальному разъединению, так и боковому смещению протеза.
Клиническое наблюдение иллюстрирует применение шарнирообразной балочной конструкции с опорой на дентальные имплантаты и жесткого аттачмена. Данная конструкция протезов имеет пассивные удерживающие элементы, применяемые в жестких аттачменах, не требуют усилия для разъединения частей протеза, надежно фиксируют протез в нужной позиции. Удерживающее действие таких элементов чисто ретенционное, поэтому снятие протеза не приводит к отрицательному действию на имплантаты, несущие балочную конструкцию. Жесткие аттачмены обеспечивают длительную устойчивость окклюзионных поверхностей съемного протеза, а балочное соединение с фиксирующим устройством позволяет стабилизировать экскурсию протеза во всех направлениях, что гарантирует успех лечения при грамотном техническом исполнении.
Клинический пример
Пациент А., 1955 г.р. без сопутствующей патологии. Диагноз: Полная адентия нижней челюсти. Частичная вторичная адентия верхней челюсти, I кл. по Кеннеди, генерализованный пародонтит тяжелой степени, подвижность зубов III-IV степени (рис.1).
Рис. 1 Пациент А. Ортопантомограмма до начала лечения и через год.
Клинические и лабораторные этапы изготовления работы.
1. Снятие слепков с помощью открытой ложки вместе с трансферами. Отлитие диагностических моделей с аналогами имплантатов. Изготовление пластмассовой балочной конструкции, распиленной на фрагменты (рис. 2)
2. Определение центрального соотношение челюстей. Фиксация пластмассовой балочной конструкции на трансферах. Стабилизация распилов с помощью быстротвердеющей пластмассы «Pi-Ku-Plast». Снятие слепков индивидуальной ложкой.
3. Первоначальная постановка зубов на пластмассовых базисах верхней и нижней челюсти, позволяющая запланировать конструкции на обеих челюстях с учетом восстановления правильной конфигурации лица до потери зубов и атрофии альвеолярных отростков и челюстей. Изготовление силиконового ключа на каждую постановку зубов челюсти.
4. Изготовление диагностических моделей с искусственной десной. Моделирование балочной конструкции и первичная установка замков с учетом первоначальной постановки зубов. Отливка конструкции (рис. 3, 4).
5. Проверка балочной конструкции в полости рта. Снятие слепков индивидуальной ложкой вместе с металлической конструкцией. При балансе конструкции и напряжении на имплантаты при закручивании винтов, необходимо разрезать конструкцию балки в удобной зоне для дальнейшей спайки. Распиленную балку необходимо соединить быстротвердеющей пластмассой и снять слепок индивидуальной ложкой. Спаять конструкцию методом сварки кислородно-водородным пламенем на электролизной газосварочной установке «Лига 02/22» по технологии фирмы «Bеgо». Провести повторную клиническую примерку.
6. Изготовить новые диагностические модели с аналогами имплантатов и искусственной десной. Провести перепостановку зубов на восковых шаблонах.
7. Клиническая проверка балочной конструкции и постановки зубов.
8. Дублирование моделей силиконовой массой, изготовление огнеупорных моделей. Моделирование каркаса протеза и его отливка. Припасовка каркаса и повторная постановка зубов на каркасе протеза.
9. Проверка конструкции и постановки зубов в полости рта пациента.
10. Окончательное изготовление протезов методом холодной полимеризации (рис. 5)
Рис.5 Готовые съемные протезы нижней и верхней челюсти
11. Фиксация балочной конструкции на имплантатах в полости рта, рентгенологический контроль (рис. 6).
Применение малого числа дентальных имплантатов и в то же время оптимальное количество, позволяет решить проблему рационального, качественного протезирования пациентов, и возможность получить положительные результаты лечения. При использовании съемных ортопедических конструкций с балочной фиксацией, эффектом защелкивания в сочетании с запирающимся штифтом, достигается равномерность распределения нагрузки между опорными тканями, имплантатами, балкой и базисом протеза, а так же способствует вертикальной стабилизации протеза при различных динамических нагрузках при жевании. Конструктивные особенности сочетания систем не вызывают сомнения в целесообразности использования метода протезирования в практике врача – ортопеда, так как позволяют получить дополнительную возможность фиксации протезов с высокой степенью эстетического эффекта.