.jpg)
кандидат медицинских наук,
Антоник М.М.
.jpg)
Врач стоматолог-ортопед,
кандидат медицинских наук
Калинин Ю.А.
В клинической практике врача-стоматолога часто встречаются нарушения окклюзии зубных рядов на фоне дисфункции ВНЧС. Не всегда между патологией окклюзии и височнонижнечелюстного сустава прослеживается четкая взаимосвязь.
Однако, известно, что нормализация смыкания зубов улучшает или благоприятствует физиологичной работе суставных элементов. При комплексной стоматологической реабилитации пациентов с дисфункцией ВНЧС возникает проблема адаптации к новой окклюзии, особенно в случаях тотального протезирования или ортодонтического лечения.
Исходя из опыта диагностики и лечения таких пациентов в клинике доктора Антоника, можно сказать, что неполная диагностика или ее отсутствие по разным причинам, как правило, приводят к невозможности пациенту полностью адаптироваться к созданной окклюзии.
В случае стоматологического лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС наиболее эффективным подходом является использование поэтапной функциональной диагностики, которая позволяет получить наиболее точные ориентиры для построения окклюзии зубных рядов.
Часто реконструкция окклюзии происходит эмпирически, с учётом имеющихся зубов, сохранённых ориентиров, улыбки пациента и т.д. Хотя современная стоматология располагает рядом диагностических процедур (цефалометрия, аксиография), проведя которые можно провести реконструкцию у пациентов окклюзионной плоскости, сагиттальной компенсационной кривой Шпее, угла протрузионного и латеротрузионного путей для всех зубов исходя из имеющихся анатомических и функциональных особенностей черепно-нижнечелюстной системы.
Проблема осложняется тем, что повышенное стирание твердых тканей зубов может сопровождаться функциональной перегрузкой пародонта, снижением межальвеолярной высоты и высоты нижнего отдела лица (ВНОЛ) с возможной последующей парафункцией жевательных мышц и смещением нижней челюсти.
Изменяются условия функционирования височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). В этих условиях особое значение приобретает правильная и своевременная постановка диагноза. Используемый в клинике доктора Антоника диагностический и лечебный алгоритм можно проследить на представленном клиническом случае у пациента с генерализованной формой повышенного стирания твердых тканей зубов и дисфункцией ВНЧС.
В клинику доктора Антоника обратилась пациентка М., 42 лет с жалобами на стирание зубов, затрудненное пережевывание пищи, щелчки в околоушной области справа при открывании и закрывании рта. Пациентка М. ранее не протезировалась. Ей была проведена клиническая функциональная диагностика зубочелюстной системы, результаты представлены ниже и описаны по картам клинической диагностики функциональных нарушений зубочелюстной системы.
Исходная клиническая ситуация
Диагноз:
1. Частичная вторичная адентия нижней челюсти (ΙΙΙ класс 1 подкласс по Кеннеди), частичная вторичная адентия верхней челюсти (ΙΙΙ класс по Кеннеди).
2. Повышенное стирание твердых тканей зубов Ι степени тяжести по смешанному типу.
3. Хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести.
4. Снижение высоты нижнего отдела лица на 4 мм.
5. Дисфункция ВНЧС справа.
Пациентке был предложен следующий план лечения:
Ι.Профессиональная гигиена полости рта и ее контроль, лечение у пародонтолога.
ΙΙ.Дополнительное инструментальное обследование:
1. Регистрация центрального соотношения челюстей и
высоты нижнего отдела лица с помощью межокклюзионного регистрата.
2. Электронная аксиография.
3. Диагностика гипсовых моделей установленных в артикулятор по лицевой дуге и межокклюзионному регистрату.
4. Рентгеновская томография ВНЧС, МРТ ВНЧС.
ΙΙΙ.Лечебно-диагностический подготовительный этап:
5. Изготовление индивидуальной окклюзионной шины по типу «Мичиганской» (балансирующей, релаксационной) на верхнюю челюсть для восстановления
утраченной высоты нижней трети лица и нормализации окклюзионных взаимоотношений.
5. Лечение окклюзионной шиной и наблюдение в течение 3 месяцев.
6. Инсталляция имплантатов в области отсутствующих зубов 3.6,4.6.
ΙV. Этап повторной диагностики и временного протезирования:
7. Повторная инструментальная диагностика, цефалометрия с проведением воскового моделирования зубов с учетом восстановления высоты нижнего отдела лица.
8. Изготовление непрямым методом провизорные пластмассовые временные протезы с опорами на все зубы верхней и нижней челюсти по ранее проведенной восковой моделировке.
V. Этап постоянного протезирования:
9. Изготовление одиночных цельнокерамических реставраций на все остальные зубы верхней и нижней челюстей и на абатменты ранее установленных имплантатов.
Были изготовлены модели верхней и нижней челюсти и загипсованы в артикулятор, изготовлена окклюзионная шина для восстановления утраченной высоты нижней трети лица и нормализации окклюзионных взаимоотношений и стабилизации положение нижней челюсти. Лечение окклюзионной шиной продолжалось в течение 3 месяцев. В течение всего срока ношения окклюзионной шины проводились коррекции окклюзионных контактов, устранение преждевременных контактов в положении центрального соотношения. На окклюзионной шине клыковая и резцовая направляющие оформлены соответственно данным электронной аксиографии В боковых отделах была создана точечная (скользящая или балансирующая) окклюзия для возможности изменения положения нижней челюсти.
Модели загипсованы в артикулятор Reference SL.
Проведена электронная аксиография с помошью аксиографа CADIAX diagnostic фирмы Girrbach.
Данные электронной аксиографии (протрузия/ретрузия).
Данные электронной аксиографии (максимально широкое открывание рта).
Асинхронные движения при протрузии, диапазон при латеротрузионных движениях справа и слева был соответственно 14 и 15 мм, что незначительно превышает среднее значение. При максимальном открывании рта диапазон движения более 16 мм с обеих сторон. Увеличение амплитуды движений, несовпадение траекторий открывания и закрывания рта, может свидетельствовать о гипермобильности головок нижней челюсти и дисфункции жевательных мышц, при условии правильного определения шарнирной оси.
По данным МРТ ВНЧС от 10.02.07: МР- признаки остеоартрозов обоих ВНЧС, с вентральной дислокации диска ВНЧС справа с полной репозицией при открывании рта.
В результате лечения на окклюзионной шине произошла перестройка миотатических рефлексов и укрепление жевательных мышц. Пациентка отмечала улучшение самочувствия: щелчки в околоушной области справа стали реже и более мягкими, дискомфортные ощущения исчезли.
Культи зубов верхней и нижней челюсти, в области отсутствующих зубов 3.6 и 4.6 установлены имплантаты.
Временные провизорные коронки.
В процессе адаптации к провизорным пластмассовым реставрациям были выявлены ряд недостатков, таких как наклон резцов верхней челюсти и неудовлетворительная эстетика фасетки в области отсутствующего зуба 1.4, так как был дефицит места. Все эти недочеты были учтены при проведении компьютерного моделирования в системе CEREC.
Цельнокерамические реставрации фрезерованы и припасованы на модели и в полости рта.
Фотографии сагиттального вида соотношения резцов: до лечения; на этапе временных провизорных коронок; на этапе цельнокерамических реставраций.
Заключение:
Таким образом, в результате комплексной функциональной диагностики и поэтапного ортопедического лечения пациента с дисфункцией ВНЧС была создана адекватная статическая и динамическая окклюзии зубных рядов, достигнуты удовлетворительные эстетические результаты стоматологической реабилитации.
Статья предоставлена Клиникой Доктора Антоника