Ваш город: Москва
Выбрать другой город

Систематизированное планирование изготовления съёмных частичных литых протезов, часть 1

Brose Dirk,
Roland Schecker

 
 
 
 
Даже с развитием современных технологий литьё частичных протезов остаётся проверенным методом ортопедической реабилитации пациентов с частичным отсутствием зубов. Анализ конструкции в процессе планирования позволяет получить успешный конечный результат при любой исходной ситуации.

В наши дни зубные техники сначала предлагают пациентам с частичным отсутствием зубов традиционные методы лечения, которые ассоциируются со съёмными частичными протезами, затем подробно объясняют им эти методы, и только после этого рассматривают другие варианты, предполагающие договор со сторонними сервисами. Если ортопедическая реабилитация может быть достигнута с помощью традиционных подходов, то лечение будет успешным и без установки имплантатов. В частности это справедливо, если супраструктура на имплантатах не предложит вам никаких преимуществ над обычным методом лечения.

Сложность задачи

Проблемы возникают, если за имплантацией дополнительных опорных элементов проводится протезирование, противоречащее основным принципам ортопедической стоматологии. Сложный процесс лечения способствует изготовлению дефектных конструкций, ассоциирующихся с дальнейшими осложнениями. Одним из аспектов лечения является прогноз конечного результата, основанный на требованиях и основных задачах реабилитации пациентов частичными съёмными протезами (рис. 1).


 
Рис. 1. Основные требования к частичным съёмным протезам
Рис. 1. Основные требования к частичным съёмным протезам

Следовательно, планирование лечения будет непосредственно привязано к прогнозу, даже если врач-ортопед не будет иметь возможности увидеть результаты проведённого лечения спустя десять и более лет. В частности, интересна ортопедическая реабилитация пациентов в случае неблагоприятного расположения оставшихся зубов.

Классификация остаточного зубного ряда по Эйчнеру

Система классификации остаточного зубного ряда по Эйчнеру [1] используется для оценки функциональности ортопедического лечения (рис. 2). Натуральные зубные ряды имеют четыре опорные зоны в области премоляров и моляров левого и правого квадрантов челюсти.


 
Рис. 2. Классификация остаточного зубного ряда по Эйчнеру
Рис. 2. Классификация остаточного зубного ряда по Эйчнеру

В группе А присутствуют все опорные зоны и контакт с зубами-антагонистами. В группе В число опорных зон снижается до трёх, двух или одной. В группе С отсутствует контакт с зубами-антагонистами. Такая система классификации позволяет проводить планирование ортопедического лечения, ориентированного на функцию, с постановкой частичных съёмных протезов. На этой основе была разработана классификация остаточных зубных рядов согласно Körber (2), который установил соотношение между часто возникающими конфигурациями остаточного зубного ряда верхней и нижней челюсти. Его система классификации состоит из классов от А до Е (рис. 3), которые будут более подробно рассмотрены в нашей статье.

Классификация остаточного зубного ряда по Körber

Если зубы утрачены, остаются опорные зоны, и возникает ситуация с присутствием промежуточных зазоров, которая легко исправляется постановкой частичных несъёмных зубных протезов (класс А). По мере прогрессирования потери зубов одна опорная зона утрачивается. Это приводит к зазору со свободным концом, и он может сочетаться с промежуточными зазорами, которые согласно принципам выбора конструкции протеза, уже имеют не первоочередное, а второстепенное значение. Зубы продолжают теряться, и число опорных зон снижается до двух, а затем и до одной. В каждом из этих случаев зубной ряд поддерживается пародонтом. Съёмные литые частичные протезы показаны при разных вариантах распределения оставшихся зубов. Поскольку все конфигурации остаточного зубного ряда имеют как минимум один зазор со свободным концом, вышеупомянутые протезы всегда устанавливаются с комбинированной опорой на пародонт-десну (класс В). Если осталось всего несколько зубов на верхней и нижней челюсти, и они уже не находятся в окклюзионном контакте (то есть, опорные зоны отсутствуют), оставшиеся промежутки между сохранившимися зубами начинают играть важную роль. Если после шинирования остаётся длинная опорная ось, то в случае необходимости может быть востребована комбинированная опора на пародонт-десну (класс С).


 
Рис. 3. Классификация остаточного зубного ряда по Körber


Рис. 3. Классификация остаточного зубного ряда по Körber

Однако если мы имеем в нашем распоряжении короткую опорную ось после шинирования, опора зубного протеза на пародонт и десну будет показана только в том случае, когда соответствующим образом снижено число оставшихся зубов в противоположном ряду. В противном случае, предпочтительным выбором может быть протез с опорой на десну (класс D).

В случае одного оставшегося зуба на всей челюсти, следует отказаться от пародонтальной опоры в пользу опоры на десну. Гибкие опоры в этом случае не рекомендованы (класс Е).

Антагонирующий зубной ряд

Не всегда можно классифицировать существующее распределение межзубных промежутков в описанной системе. Следовательно, необходимо исследовать зубной ряд противоположной челюсти. Если там всё ещё присутствуют три или четыре опорные зоны, то терапевтическое решение для здоровых зубов будет простым, и определяться оно будет их локализацией. Эта ситуация полностью отличается от другой, где присутствуют только одна или две опорные зоны или они отсутствуют вовсе. В таком случае во внимание должно приниматься лечение верхней челюсти, и конечной целью лечения будет создание функционального баланса между верхним и нижним зубным рядом [3]. Это требование не всегда легко выполнить, и оно даже может означать, что ненужные для протезирования зубы подлежат удалению для достижения функционального баланса. Неблагоприятная ситуация с точки зрения оставшихся зубов будет переведена в наиболее благоприятную для протезирования ситуацию.
 

Рис. 4. Присутствует всего несколько зубов на верхней и нижней челюсти, однако они предоставляют полноценную опору.

Рис. 4. Присутствует всего несколько зубов на верхней и нижней челюсти, однако они предоставляют полноценную опору. Зубной ряд зафиксирован на месте двумя опорными зонами. В верхней челюсти используются каркасы с опорой на пародонт. Из-за длинных зазоров между зубами каркас должен иметь одинаковую ширину во всех зазорах. Свободный выбор соединительных элементов. На нижней челюсти использован каркас с опорой на пародонт-десну, зубы стабилизированы с помощью балки.
 

Рис. 5. Зубы сохранены во всех четырёх квадрантах, но их локализация неблагоприятна, так как присутствует всего одна зона опоры.

Рис. 5. Зубы сохранены во всех четырёх квадрантах, но их локализация неблагоприятна, так как присутствует всего одна зона опоры. Следовательно, необходимо предусмотреть шинирование на левой и правой стороне верхней челюсти. Каркас может быть уменьшен в области пародонта. Что же касается нижней челюсти, то в область передних зубов устанавливают мостовидный протез для закрытия зазора между передними зубами. Для соединений в верхней и нижней челюсти можно использовать назубные крепления.

Опоры

В контексте всего изложенного выше возникает вопрос о функциональном значении зубов [4] с точки зрения их пригодности для использования в качестве опор для будущего протеза. В связи с этим зубы можно разделить на три группы:
•    Наиболее ценные опорные зубы: моляры и клыки.
•    Опоры средней ценности: премоляры.
•    Опоры низкой ценности: передние зубы.
 

Рис. 6. Все жевательные зубы отсутствуют, кроме одного премоляра. Зубной ряд удерживается двумя зонами опоры.

Рис. 6. Все жевательные зубы отсутствуют, кроме одного премоляра. Зубной ряд удерживается двумя зонами опоры. Передний зубной ряд на верхней челюсти прерывается промежуточным зазором. На нижней челюсти также имеются два промежуточных зазора между зубами. Рекомендуется первичная стабилизация всех оставшихся зубов верхней и нижней челюсти. Каркас для верхней челюсти должен соответствовать длине седла на свободном конце дуги, а скобу нижней челюсти следует повернуть и разместить в основании дна полости рта. Одним из проблемных аспектов может быть направление скобы в области премоляров. Для концевых соединений в обоих протезах можно использовать замковые крепления
 

Рис. 7. Укороченные зубные ряды с обеих сторон верхней и нижней челюсти.

Рис. 7. Укороченные зубные ряды с обеих сторон верхней и нижней челюсти. Дополнительный зазор между зубами верхней челюсти закрыт мостовидным протезом, что приведёт к дистальному смещению каркаса. Соединение осуществляется с помощью литых кламмеров или замковых креплений на обеих сторонах. В данной ситуации премоляр на левой стороне должен быть включён в конструкцию. На нижней челюсти для соединения можно использовать телескопы. В частности важно учесть градиент направления скобы нижней челюсти, так как этот компонент с обеих сторон выходит за область премоляров.

Частная ценность зуба не только важна для выбора метода лечения, но и влияет на возможность расширения протеза. Если, например, во время периода функционирования утрачивается клык, то дополнение в форме расширения протеза не будет достаточным. При потере передних зубов такой вариант лечения вполне допустим без необходимости принятия других мер, если, конечно, это позволяет моделирование и литьё конструкции. Кроме того, существует множество общих факторов, влияющих на выбор ортопедического лечения, которые здесь рассматриваться не будут. Схематическая классификация остаточных зубных рядов далека от идеала, но классификация Эйчнера и Körber всё-таки позволяет приблизиться к функциональному виду остаточного ряда.

На этапе планирования лечения растёт важность критериев, относящихся к функции, поэтому невозможно проведение ортопедической реабилитации, сосредоточенной на отдельных зазорах между зубами. Таким образом, после изготовления зубного протеза одной из челюстей, следует сразу же перейти к ортопедической реабилитации другой челюсти.

Соединение зубного протеза с остаточным зубным рядом

Если отойти от надёжного прилегания, то целью соединения съёмного частичного зубного протеза с оставшимися зубами является передача жевательных усилий пародонту [5]. В качестве соединительных элементов используются:
•    Литые кламмеры.
•    Надкоронковые крепления.
•    Телескопические коронки.
•    Конические элементы.
•    Упругий телескоп.
•    Дуговое шинирование, балочные секции или балочные соединения.

Прилагаемые усилия

При использовании разных систем прикрепления особое внимание следует уделять тому действию, которое они оказывают на опорные зубы [6]. Активный захват литых кламмеров приводит к их давлению на вестибулярную поверхность, а ретенция – к горизонтальным нагрузкам, действующим на опорный зуб. Этот эффект может быть уменьшен сошлифовкой твердой ткани зуба и постановкой коронки [7]. При использовании назубных креплений, основные усилия будут распределяться в направлении корня, хотя при наклоне зуба в нём могут возникать напряжения кручения [8]. При телескопических соединениях, напротив, напряжения будут возникать в области корня. Этот тип напряжений соответствует физиологической передаче усилия зубу при условии отсутствия воздействия дополнительных крутящих усилий при его наклоне [9]. При упругом телескопе также имеет место осевое направление действия жевательных усилий на зуб, но нагрузки на пародонт значительно снижены за счёт опоры на десну [10]. Целью дугового шинирования является объединение всех сохранившихся зубов в единый блок. Балка в форме стержня создаёт линейную поддержку для альвеолярного гребня. Этим способом нельзя обеспечить ретенцию зубного протеза, и следует использовать комбинированную конструкцию с включением ретенционных элементов. В самых простых случаях такие элементы могут быть выполнены в форме литых кламмеров, в других ситуациях в балку можно внедрить самые разные системы ретенции [11]. Дополнительные фрезерованные насечки превратят балку в балочную секцию со стабилизирующим, опорным и ретенционным эффектом. Следует отличать такую балочную секцию от балочного соединения [12]. Профиль балки может быть как круглым, так и овальным, но балка в любом случае должна быть припасована с прямым линейным соединением. Замки разных типов используются исключительно для ретенции, держатель места между балкой и замком препятствует опоре протеза на зубы и его припасовывают с опорой на десну [13].

Эта конфигурация наглядно показывает, что разные элементы, используемые для соединения частичных съёмных протезов с оставшимися зубами, нельзя сочетать друг с другом в произвольном порядке. Из-за разного распределения нагрузок литые кламмеры и телескопы не могут одновременно использоваться на одной челюсти, в противном случае ретенция протеза будет утрачена через короткое время. Можно только до определённых пределов комбинировать разные балки с разными соединительными элементами. Следовательно, индивидуальные варианты крепления должны быть согласованы друг с другом [14].
 

Перевод – Елены Дьяконенко

 

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

Похожие статьи

No comments yet