Современное направление развития протезирования в стоматологии определяется следующими тремя факторами:
- желанием пациентов иметь незаметные протезы, не отличающиеся по внешнему виду от живых зубов;
- необходимостью расширения спектра технологий протезирования, включая менее дорогостоящие и более выгодные для пациента технологии;
- полный или частичный отказ от металлов в протезировании.
Требование иметь незаметные протезы, в цвете зуба, может быть в большинстве клинических случаев удовлетворено с помощью современных технологий. Однако для этого необходимы еще желание и способности врача-стоматолога освоить новые технологии и интегрировать их в спектр терапии данного стоматологического кабинета. Законодательство требует всесторонне информировать пациента во всех случаях сомнительных медицинских показаний протезирования или реставрации, к чему следует отнести и замену интактных амальгамовых пломб безметалловыми. Необходимо также подробно информировать пациентов об альтернативных, менее дорогостоящих технологиях протезирования. Пренебрежение последним аспектом рискует оставить стоматолога без его законного гонорара.
Желание многих пациентов иметь вместо металлических протезов безметалловые обусловлено, в большинстве случаев, такими субъективными причинами как сухость полости рта или вкусовые раздражения, вызываемые металлическими протезами. Но существуют и объективные причины - заболевание пародонта. Основной причиной или стимулирующим фактором этого заболевания могут быть продукты коррозии металлов и сплавов протеза. В Швейцарии, например, вообще запрещено применение в стоматологии неблагородных металлов и сплавов с высоким содержанием палладия, а разрешены только сплавы с высоким содержанием золота. В Германии подобному решению, из-за высокой стоимости протезирования на сплавах из благородных металлов, противодействуют больничные кассы.
Система TARGIS/VECTRIS фирмы Ивоклар, вышедшая на стоматологический рынок Германии в 1996 году, решает перечисленные проблемы, позволяя делать сравнительно недорогие безметалловые протезы, с высокими эстетическими качествами.
Эта технологическая система, отвечающая всем трем требованиям современного протезирования в стоматологии, представлена облицовочным материалом Targis и каркасным материалом из стеклоткани - Vectris.
Облицовочный материал TARGIS
Targis - новый, готовый к применению пастообразный облицовочный материал из группы керомеров (от английского - ceramik optimized polymer). Материал представляет собой органическую матрицу из метакрилата, наполненную мельчайшими субмикроскопическими керамическими частицами. За счет мелкодисперсности наполнителя оказалось возможным достичь его высокой плотности - до 85 весовых процентов в структуре материала (рис. 1).
Рис.1. Активное вещество облицовочного материала Targis
Поверхность всех керамических частиц обработана силаном, взаимодействующим с метакрилатом и образующим однородную и прочную химическую связь между неорганическими наполнителями и органической матрицей. Чтобы обеспечить возможность нанесения материала на каркас из стеклоткани, а также для улучшения моделировочных свойств и стойкости материала, в него был добавлен реологический модификатор. По данным изготовителя прочность на изгиб Targis составляет приблизительно 140 МРа, что значительно превышает соответствующие прочностные данные керамики или композитных материалов.
При моделировании жевательной нагрузки в артикуляторе Targis показал горизонтальное истирание всего лишь 65 мм за время, соответствующее пятилетнему сроку ношения протеза. Для сравнения истираемость других материалов составляет: естественная эмаль зуба - 55 мм, композиты - 95 мм, амальгама - 130 мм. По высоким прочностным качествам и по истираемости, близкой к зубной эмали, керомер Targis превосходит материалы на основе чистых метакрилатов и поэтому показан для облицовки жевательных поверхностей зубных протезов.
Материалом Targis можно облицовывать одиночные коронки и мостовидные протезы, изготовленные из всех обычных стоматологических сплавов, коронки на имплантатах и телескопические конструкции. Кроме того, Targis показан для изготовления безметалловых виниров, жакетных коронок и вкладок. Но, прежде всего он был разработан для облицовки каркасов из стеклотканей Vectris.
Каркасный материал VECTRIS
Стекловолокна в технике применяются там, где необходима высокая прочность, а применение металлической конструкции из-за высокого веса, коррозии и/или стоимости невозможно. Возможность применения стекловолокна в стоматологии обусловлена эластичностью материала и благоприятным распределением жевательной нагрузки, обеспечивающим высокую прочность протезов. Стекловолокном можно заменять металлические каркасы коронок и мостовидных протезов, что позволяет исключить коррозию паяных соединений. Vectris поставляется в виде многослойных стекловолоконных заготовок (круглой и прямоугольной формы) для одиночных коронок и мостовидных протезов, а также в виде стекловолоконных пучков - для промежуточных звеньев протезов (рис. 2а, 2б).
Vectris представляет собой транслюсцентный, светоотверждаемый материал из группы FRC (Fibre Reinforsed Composite). Органическая матрица материала выполняет соединительную функцию, причем соединение между неорганическими волокнами и органической матрицей осуществляется, как и у Targis, по новой технологии силанизирования - покрытия неорганических волокон силаном. Полимерные основы материалов Targis и Vectris идентичны, поэтому результирующее химическое соединение между каркасным и облицовочным материалом обеспечивает высокую прочность и предотвращает сколы, встречающиеся при облицовке металла.
Первые исследования мостовидных протезов с применением стекловолокон на изгиб и излом провел Кербер. Небольшие мостовидные протезы (с одним промежуточным звеном) показали прочность на излом в 1360N. Мостовидные протезы средней величины (с двумя промежуточными звеньями) - 1040N и даже большие мостовидные протезы (с тремя промежуточными жевательными звеньями) все еще имели 740N. Все эти значения - выше соответствующих показателей металлокерамических мостовидных протезов. Кроме того, они выше и среднего значения максимальной жевательной нагрузки, для которой требуется прочность на излом в 600N.
Препарация зубов под TARGIS/VECTRIS
Методика препарирования зубов под Targis/Vectris соответствует таковой под облицовочные коронки и подразделяется по Маркскорсу на шесть этапов:
1-й этап: соответствующим маркировочным бором делают одну или несколько насечек на необходимую глубину. Насечки проходят от экватора щечной поверхности, через жевательную, до экватора оральной поверхности. Глубина насечек определяет необходимую толщину препарируемого слоя. По рекомендации производителя, она должна составлять: на поверхностях и в углублении фиссур - 1,5 мм, в области бугров - 2 мм.
2-й этап: цилиндрическим алмазным бором препарируют слой твердых тканей зуба на глубину бороздок (насечек).
3-й этап: тонким пламевидным бором препарируют апроксимальные поверхности с контактами к соседним зубам.
4-й этап: очень важно чтобы препарированные культи, подготавливаемые для протезов из Targis/Vectris, имели выраженный уступ, прямой угол которого должен быть скошен на 10-30 градусов. Для создания уступа применяется цилиндрический алмазный бор, сходящий на конус, или специальный алмазный бор, имеющий только торцевую рабочую поверхность. Так как протезы из Targis/Veсtris не имеют металлической гирлянды, граница препарирования может быть расположена, при соответствующих клинических показаниях, парагингивально.
5-й этап: препарируют жевательную поверхность шаровидным алмазным бором. Важно оставить зубному технику необходимое пространство, особенно в области продольной фиссуры, чтобы расположить стекловолокна для промежуточного звена.
6-й этап: под водяным охлаждением финируют поверхность культи соответствующими борами (рис. За, 3б).
a. 
б. 
Рис. 3. Препарирование зуба под Targis/Vectris
Изготовление мостовидного протеза с применением системы TARGIS/VECTRIS
Для изготовления мостовидного протеза необходима разборная модель, сегментная часть которой должна быть изготовлена из супертвердого гипса. Опорные и соседние с ними зубы должны выниматься из модели. Работы выполняются в артикуляторе (рис. 4а).
Культи необходимо сначала покрыть обычным дистанционным лаком, не реагирующим с изолирующей жидкостью Targis и оставить до полного высыхания. Затем дважды обильно покрыть изолирующей жидкостью Targis. Приблизительное время высыхания каждого слоя изолирующей жидкости - 3 мин. (рис. 4б).
a. 
б. 
Рис. 4. Нанесение изолирующего слоя
Из восковой проволоки диаметром 3 мм моделируется промежуточное звено с частичным перекрытием на жевательной поверхности несущими культями. Соединения промежуточного звена с опорными культями должны находиться в зоне естественных апроксимальных контактов. Из цоколя удаляются излишние сегменты модели и изготавливается форма промежуточного звена (из силикона), при этом окклюзионная поверхность остается открытой (рис. 5а, 5б).
a. 
б. 
Рис. 5. Изготовление формы промежуточного звена
Далее извлекаем восковую конструкцию, заново дважды изолируем культи, апплицируем тонкий слой Vectris Glue в полость силиконовой формы и размещаем в форму Vectris Pontic. При этом один отрезок должен быть размещен между опорными культями, а второй должен покрыть их жевательные поверхности (рис. 6а, 6б).
a. 
б. 
Рис. 6. Размещение в форме Vectris Pontic. Рис. 6б. Cтекловолоконные пучки (для прмежуточных звеньев протезов)
Устанавливаем подготовленную модель по центру адаптационного столика мостовидной конструкцией, а по высоте - как можно ближе к краю цилиндра. Заполняем свободный объем пластмассовыми шариками и накрываем мостовидную конструкцию прозрачной пленкой. Закрываем откидную головку аппарата Vectris VSI. На первой программе, в течение 9 мин., под воздействием давления и света производим прессование и полимеризацию конструкции (рис. 7а, 7б).
a. 
б. 
Рис. 7. Прессование и полимеризация конструкции в Vectris VSI
Осторожно снимаем отвердевшее промежуточное звено. Удаляем излишки материала твердосплавной фрезой. Готовое промежуточное звено осторожно обрабатываем окисью алюминия в пескоструйной установке, затем очищаем паром.
Диаметр промежуточного звена должен составлять минимум 2 мм, а окклюзионная толщина - 0,3 мм (рис. 8а, 8б).
a. 
б. 
Рис. 8. Промежуточное звено
Силиконовую форму срезаем таким образом, чтобы граница препарации оставалась слегка прикрытой.
Пластинку стеклотканей Vectris Frame надрезают ножницами, с обеих сторон, для улучшения полимеризации. Далее необходимо наложить Vectris Frame на модель, поместить в аппарат Veсtris VSI и повторить процесс полимеризации (рис. 9а, 9б), а затем
a. 
б. 
Рис. 9. Промежуточное звено после наложения Vectris Frame и повторения процесса адаптации в Vectris VSI
Осторожно снять с модели отвердевший каркас. После этого примерно на 1/2 мм укорачивают коронки каркаса, обрабатывают его окисью алюминия в пескоструйной установке и очищают паром. На очищенный каркас наносят Vectris Benetzungsliquid, очищают паром модель и покрывают ее изолирующим составом (рис. 10а, 10б).
a. 
б. 
Рис. 10. Каркас после обработки коронок и нанесения Vectris Benetzungsliquid
Для облицовки каркаса разработан широкий ассортимент материалов Targis по расцветке Chromascop. Моделирование осуществляется металлическими шпателями и специальными силиконовыми моделировочными инструментами. Каждый слой можно полимеризовать специальной лампой Targis Quick, что значительно облегчает процес моделирования. По окончании формирования конструкция покрывается материалом Targis Gel с целью исключения появления ингибированного слоя и окончательно полимеризуется в аппарате Targis Power под воздействием мощного света и температуры 80о в течение 25 мин. В заключение протез обрабатывается твердосплавными фрезами и полируется специальными полировочными принадлежностями (рис. 11).
Рис.11. Результат работы
За счет высокой плотности керамических наполнителей усадка материала при отверждении очень незначительна, что позволяет контролировать окклюзию как в статике, так в динамике в течение всего процесса работы в артикуляторе. Это же относится и к цветовой идентичности.
Фиксация
Коронки и мостовидные протезы с металлическим каркасом, облицованные материалом Targis, можно фиксировать, как обычно, фосфатным цементом или другими подходящими материалами.
Изделия из стеклотканей Vectris, облицованные материалом Targis, так же как и жакетные коронки, виниры и вкладки, полностью изготовленные из материала Targis, производитель Ивоклар рекомендует фиксировать адгезивно. Фиксация с применением адгезивной системы Syntac/Variolink (Vivadent) осуществляется по следующим этапам.
Подготовка протезов:
1-й этап - финирами обработать внутренние поверхности протезов до получения шероховатой поверхности.
2-й этап - нанести Monobond S, время воздействия 60 сек.
3-й этап - нанести Heliobond, продуть воздухом, не полимеризовать.
Подготовка культи:
1-й этап - протравить эмаль фосфорной кислотой в течение 30 сек.
2-й этап - нанести дентиновый бондинг; Syntac Primer воздействует в течение 15 сек., Syntac Adhesive - 10 сек. По окончании воздействия каждый компонент тщательно подсушить.
3-й этап - нанести Heliobond.
Теперь протез можно зафиксировать композитным материалом Vario Link.
С лучшей стороны себя зарекомендовала технология адгезивной фиксации вкладок при помощи ультразвука, с применением материала Vario Link Ultra.
Заключение
Протезы, изготовленные с применением стеклотканей Veсtris и нового облицовочного материала - керомера Targis - показывают высокую биологическую совместимость материалов, поскольку их использование исключает любую коррозию. Новая технология отвечает рекомендациям законодателя - по возможности отказаться от применения металлов в протезировании. Производитель материалов Ивоклар, связанный гарантийными обязательствами, рекомендует применять Targis/Veсtris для мостовидных протезов малой протяженности, однако, исследования материалов на прочность указывают на возможность их использования для изготовления мостовидных протезов средней и даже большой протяженности.