М.С. Сердюков, С.Г. Тымань, В.В. Деткова
Создание адекватного обзора при работе с твердыми тканями расположенными апикальнее границы препарирования позволяет изготовить ортопедическую конструкцию с хорошим краевым прилеганием, что особенно важно для ее долговременной службы. Кроме того, корректно проводимое раскрытие зубодесневой бороздки (ретракции десны) позволяет получить качественный оттиск, обеспечивая зубному технику визуальный контроль границы препарирования и в итоге улучшить эстетический результат протезирования (6, 7, 8).
При выборе методики ретракции десны необходимо учитывать: степень раскрытия бороздки, обеспечение гемостаза, минимальное травмирование десневого края и отсутствие его необратимого повреждения, системное воздействие манипуляции на организм (3, 9).
На сегодняшний день известно несколько методик ретракции десны, механическая, химико-механическая и хирургическая, причем последняя может проводиться с использованием вращающихся или электрохирургических инструментов и диодного лазера (1, 4, 5). Наиболее неблагоприятным последствием, к которым может привести небрежно проведенная ретракция, это рецессия десневого края в ближайшие и отдаленные сроки после протезирования.
Точки зрения специалистов по этому вопросу иногда диаметрально противоположны и некоторые из них считают методику двух нитей единственно правильной, другие отдают предпочтение использованию медного кольца, третьи – использованию вращающихся инструментов (тканевых триммеров) или электрохирургии. В чем мнение специалистов сходятся, так это в том, что для получения качественного оттиска раскрытие зубодесневой бороздки необходимо (5, 9, 10).
По нашему мнению, которое согласуется с точкой зрения таких исследователей, как Domenico Massironi 2001, А.И. Ерохин 2010, на выбор методики ретракции существенное влияние оказывает биотип десны. При дефиците кератинизированной десны (тонкий биотип пародонта) излишне агрессивные методики могут привести к неблагоприятным процессам по окончании лечения, связанных с потерей зубодесневого соединения и обнажением края искусственной коронки, в качестве примера можно привести использование двух нитей в ситуациях, когда край искусственной коронки необходимо расположить апикальнее уровня десневого края. При таких клинических ситуациях, когда отсутствует возможность деликатно ввести две нити и отодвинуть десну без ее травмы и значительного кровотечения, стоит отдавать предпочтение более щадящим методам (тонкие 000 нити и ретракционные пасты).
Наиболее оправданным нам видится следующий алгоритм использования средств для ретракции десны на этапах ортопедического лечения пациентов. До проведения препарирования зуба под искусственную коронку провести введение ретракционной нити 00, 000, в зависимости от биотипа десны, для создания адекватного доступа к операционной области и постараться максимально качественно провести препарирование культи с созданием уступа.
По оттиску, полученному до препарирования, прямым методом изготовить провизорную коронку и после ее временной фиксации удалить нить. Изготовление временных коронок должно быть обязательным этапом ортопедического лечения, так как кроме формирования стабильного десневого края они облегчают процедуру ретракции десны за счет создания тоннеля в мягких тканях. По окончании времени необходимого для формирования здорового десневого края, снять провизорную коронку, осторожно ввести нить 000 Ultrapack и провести окончательное оформление уступа, далее получить предварительный отпечаток зубного ряда с использованием высоковязкой массы (тип 0) в случае применения 2-х этапной методики прецизионного оттиска. Введение ретракционной пасты Astringent Retraction Paste (3M ESPE) на 2–3 минуты и последующее ее смывание провести непосредственно перед получением окончательного оттиска. Затем, высушив поверхность культи, нанести на зуб корригирующую массу необходимой вязкости, используя диспенсер с внутриротовыми насадками, и получить окончательный оттиск.
При получении 2-фазного оттиска по одноэтапной методике после окончательного препарирования, нанести ретракционную пасту, смыть ее через положенное время и провести нанесение корригирующей и основной массы в соответствии с инструкцией для названной методики. Удаление ретракционной нити в обоих случаях проводится после выведения оттиска из рта.
Такая последовательность проводимых мероприятий наиболее благоприятна для десневого края, позволяет обеспечить хороший гемостаз, достаточное смещение десны и поддерживать здоровое состояние краевого пародонта на протяжении всего лечения и в более отдаленные сроки. Для наглядности приводим клиническое наблюдение.
Пациентка К. 39 лет, обратилась по поводу отлома коронковой части ранее эндодонтически леченного зуба 1.1 с частичной утратой цемента корня с вестибулярной поверхности. При этом граница перелома находилась на 2–3 мм апикальнее края десны. Биотип десны у пациентки можно определить как толстый. Для формирования тоннеля в мягких тканях и обнажения границы препарирования последовательно были проведены: хирургическая коррекция десневого края, изготовление временного штифтового зуба, штифтовой культевой вкладки из золотого сплава и провизорной коронки (рис. 1, 2, 3, 4).
а) в момент наложения – часть штифтового зуба, расположенная выше пунктирной линии, позволяет оценить степень разрушения вестибулярной поверхности корня;
г) штифтовый зуб выведен из корневого канала после временной фиксации (Relyx® Temp NE (3M ESPE)). Преимущество указанного материала в том, что при извлечении протеза он остается на его поверхности и практически отсутствует на твердых тканях зуба.
а) раскрытие десневой бороздки с использованием ретракционной пасты Astringent Retraction Paste;
а) вне полости рта (длина штифта 13 мм);
Временные конструкции изготавливали из композита Protemp® 4 Garant (3M ESPE). Таким образом, в течении 1 месяца с момента обращения удалось сформировать стабильный десневой край (рис. 5).
При получении оттиска для постоянной фарфоровой полевошпатной коронки этап ретракции десны пришлось модифицировать. Суть заключалась в том, что нить Ultraрak 000 без пропитки ввели только с оральной и апроксимальных поверхностей, так как, введение любой нити с вестибулярной поверхности вызвало бы кровотечение, связанное с отсутствием места для ее расположения. По этой причине для ретракции десны дважды перед получением основного и корригирующего оттисков использовали пасту Asringent Retraction Paste. Это обеспечило получение качественного оттиска с визуализацией границы препарирования на модели (рис. 6, 7) и, как следствие хорошего окончательного результата лечения (рис. 8).
а) нить Ultrapak 000 введена с оральной и контактных поверхностей зуба 1.1, расположение нити с вестибулярной поверхности без травмы десневого края невозможно;
Уникальность ретракционной пасты Astringent Retraction Paste, использованной на этапах ортопедического лечения в ее удобной для внесения в зубодесневую бороздку форме карпулы с тонким носиком, что позволяет ее применять в ограниченном пространстве зубодесневой борозды, даже при тонком биотипе десны.
По мнению авторов наиболее универсальной методикой ретракции десны при получении оттисков является использование нити, которая остается в зубодесневой бороздке во время получения оттиска и выводится после окончания манипуляции и пасты ARP. Последняя легко проникает и эффективно раскрывает десневую борозду особенно с апроксимальных поверхностей, снижает риск возникновения кровоточивости, обеспечивая чистое и сухое рабочее поле и длительный гемостаз и может использоваться с большинством диспенсеров применяемых для композитных материалов.
Об авторах:
Н.Н. Аболмасов, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии Смоленской государственной медицинской академии
И.А. Адаева, к.м.н., доцент кафедры ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии Смоленской государственной медицинской академии
М.С. Сердюков, ассистент кафедры ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии Смоленской государственной медицинской академии
С.Г. Тымань, зубной техник кафедры ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии Смоленской медицинской академии
В.В. Деткова, врач-стоматолог, клиника «Жемчужина», г. Смоленск
Список литературы
1. Анисимова Я.Ю., Бизяев А.А.Современные подходы к методам ретракции десневого края \\ Bulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224-6150) 2013. Volume 3. Issue 3. Р. 740.
2. Ерохин А.И., Кузин А.В. Биотипы пародонта \\ Материалы 10 Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии», Саратов, 2010, С. 65.
3. Жулев Е.Н., Золотухина Е.В., Саакян М. Ю. Оценка влияния дизайна ретракционных нитей на состояние краевого пародонта при ортопедическом лечении несъемными протезами \\ Стоматология, 2013, № 6, С. 51-52.
4. Золотухина Е.В. Сравнительная клинико-функциональная оценка эффективности различных средств ретракции десны при применении несъемных протезов. Автореферат к.м.н., Н. Новгород, 2013.
5. Ряховский А. Н., Ерошкина Е.А., Уханов М. М. -Ретракционые пасты: клинический обзор \\ Панорама ортопедической стоматологии, 2008, №4, С. 24-32.
6. Щербаков A.C., Кузнецова М.Б., Кузнецов Д.Л., Иванова С.Б. Динамика нарушений кровотока в десневом крае после препарирования зубов при разных уровнях расположения края искусственной коронки \\ Стоматология, 2013, № 2, С. 40-43.
7. Domenico Massironi, Romeo Pascetta, Giuseppe Romeo. Precision in dental esthetics. Clinical and laboratory procedures \\ Quintessence, 2007 г.
8. Stephen F. Rosenstiel, Martin F. Land, Junhei Fujimoto \\ Contemporary Fixed Prosthodontics, 3e by, 2001 г.
9. Herbert T. Shillingburg, Sumiya Hobo, Lowell D. Whitsett, Richard Jacobi \\ Fundamentals of fixed prosthodontics, 3rd Edition, 1997 г.
10. Перакис Н. , Белсер У. , Манье П. Окончательные оттиски: Обзор свойств оттискных материалов и описание современных методик снятия оттисков \\ IntJ Periodontics Restorative Dent, 2004, 24, Р. 109-117.