Ваш город: Москва
Выбрать другой город

Аппликационная (поверхностная) анестезия

Технически наиболее простым способом местной анестезии тканей является поверхностная, или аппликационная (от лат. appli-catio - прикладывание), которую по механизму действия можно отнести к инфильтрационной анестезии. Особенностью поверхностной анестезии является то, что пропитывание тканей местным анестетиком осуществляется с поверхностных слоев, на которые наносится местноанестезирующее средство. Для этого используются различные лекарственные формы анестетиков (растворы, мази, гели или аэрозоли), содержащие местные анестетики в высокой концентрации. Нанесенные с помощью ватного или марлевого тампона, местные анестетики за счет высокой концентрации быстро проникают сквозь поверхность слизистой или поврежденной (но не интактной) кожной ткани на глубину до нескольких (2-3) миллиметров и вызывают блокаду рецепторов и периферических нервных волокон. Анестезирующее действие развивается в течение нескольких минут и продолжается до нескольких десятков минут. Техника поверхностной анестезии для обезболивания места предполагаемого вкола иглы состоит в точечном нанесении аппликационного анестетика на 2-3 минуты, после чего его следует тщательно удалить.

Известны также аппликационные средства, при которых обезболивающий эффект достигается не за счет местного анестетика, а с помощью охлаждающих веществ. Эти вещества (например, хлорэтил) быстро испаряются и вызывают глубокое охлаждение тканей. Однако, применение таких веществ в полости рта нецелесообразно из-за опасности их попадания в дыхательные пути, а также на интактные зубы, резкое охлаждение которых само по себе может вызвать неблагоприятные последствия и резкую болезненность.
Основным показанием для поверхностной анестезии является обеспечение при проведении инъекционного обезболивания психологического комфорта пациента и лечащего врача, поскольку проведение инъекции осложняется страхом боли, обморочными состояниями и прочими негативными психофизиологическими реакциями больных.

Поверхностная анестезия показана при различных малотравматичных вмешательствах, к которым относятся удаление молочных или постоянных подвижных зубов, вскрытие подслизистых абсцессов, болезненные манипуляции у края десны, удаление зубного камня, припасовка коронок и мостовидных протезов. Кроме того, она применяется для снижения рвотного рефлекса во время снятия слепков и для временного облегчения боли при некоторых заболеваниях слизистой оболочки полости рта (гингивит, стоматит).

Однако наряду с достоинствами аппликационные способы обезболивания имеют и существенные недостатки. Основным является выраженное токсическое действие местных анестетиков. Из-за высокой концентрации, необходимой для обеспечения проникновения их в ткани, и свойственного им сосудорасширяющего действия они всасываются в кровь и создают там токсические концентрации так же быстро, как и при внутривенном введении (Bennett, 1984). Это характерно в большей степени для водорастворимых аппликационных средств (пиромекаин, тетракаин) и в меньшей степени - для средств, плохо растворимых в воде (средства на бензокаиновой и лидокаиновой основе).  По данным M.D.W. Lipp (1998), две трети пациентов оценивают ощущения от уколов как неприятные и хотели бы их избежать.
Поверхностная анестезия показана при различных малотравматичных вмешательствах, к которым относятся удаление молочных или постоянных подвижных зубов, вскрытие подслизистых абсцессов, болезненные манипуляции у края десны, удаление зубного камня, припасовка коронок и мостовидных протезов. Кроме того, она применяется для снижения рвотного рефлекса во время снятия слепков и для временного облегчения боли при некоторых заболеваниях слизистой оболочки полости рта (гингивит, стоматит). А.Ж. Петрикас (1997) описал обезболивание центральных верхних резцов при внутриназальном подведении аппликационного анестетика, при котором достигается блокада носонебного нерва.

В результате при применении аппликационных способов зачастую возможны как местные, так и системные токсические эффекты, поэтому необходимым является строгий контроль общего количества введенных местных анестетиков, включая использованное при поверхностной анестезии. В связи с этим аэрозольные формы представляются менее приемлемыми, так как при их использовании оценка общей дозы затруднена. Кроме того, аэрозольное распыление допускает попадание средств на врача и медперсонал (не только в дыхательные пути, но и на открытые ткани рук, лица, шеи), что увеличивает профессиональную вредность условий работы.

Определенным противопоказанием к применению аппликационных способов обезболивания в полости рта является также психологический дискомфорту пациентов в результате продолжительного нарушения чувствительности слизистой, а также вероятность прикусывания тканей, особенно у детей.
Наш клинический опыт свидетельствует о необходимости внимательного и взвешенного отношения к применению аппликационного обезболивания в амбулаторной стоматологической практике. К примеру, в значительном числе случаев преодоление болезненности при прокалывании иглой тканей может быть достигнуто следующими приемами:
- отвлечением внимания пациента;
- сдавлением удерживаемых пальцами мягких тканей во время инъекции;
- просьбой к пациенту сделать глубокий вдох перед вколом иглы;
- немедленным введением небольшого количества местноанестезирующего раствора.
В тех случаях, когда болезненность не может быть устранена приведенными выше мерами (например, при небной анестезии), следует использовать минимально возможное количество анестетика и наносить его только в месте предполагаемого вкола иглы.
Для поверхностной анестезии слизистых оболочек перед проведением инъекции очень удобной нам представляется недавно разработанная отечественная самоклеящаяся пленка "Диплен ЛХ". Она имеет комбинированное действие: обезболивающее и антибактериальное. В основу положено пленочное покрытие "Диплен", которое состоит из двух совмещенных слоев - гидрофильного и гидрофобного. Пленка обладает сорбционной способностью, защитными свойствами (непроницаема для микрофлоры) и паропроницаемостью. В состав средства "Диплен ЛХ" входят: антисептик хлоргексидин, обладающий широким спектром активности в отношении микрофлоры полости рта, анестетик лидокаина гидрохлорид и находящийся в поверхностном слое пленки бриллиантовый зеленый.

Техника применения этого средства проста и удобна. Ножницами отрезают необходимого размера кусок пленки и клеящейся стороной накладывают на слизистую оболочку в области предполагаемого вмешательства. Для обезболивания и одновременно антисептической обработки места вкола иглы достаточно небольшого кусочка. После наклеивания пленки оба эффекта развиваются уже через 60-90 секунд. Ее ярко-зеленый цвет облегчает врачу ориентацию в полости рта. Пленку не удаляют - ни перед инъекцией, прокалывая ее иглой, ни после инъекции, что предохраняет место вкола иглы от инфицирования и способствует безболезненному его состоянию после прекращения действия введенного раствора местного анестетика. Через 10-12 часов пленка, как правило, сама полностью рассасывается. Научно и клинически обоснована достаточность небольшой концентрации препаратов в пленке: 10 мкг/см3 хлоргексидина биг-люконата и 30 мкг/см2 лидокаина гидрохлорида. Благодаря этому пленка не обладает местнораздражающим, общетоксическим, сенсибилизирующим, мутагенным действием и активно влияет на микрофлору полости рта, включая строгие неспорообразующие анаэробные виды. Кроме того, у нее нет неприятного запаха и вкуса, она не вызывает дискомфорта и каких-либо отрицательных ощущений у пациентов. Благодаря своим свойствам самоклеящаяся пленка "Диплен ЛХ" имеет широкие показания к применению в стоматологической практике (Ушаков и соавт., 1999) .

Инфильтрационная методика

Инфильтрационная методика местной анестезии - наиболее частый вариант обезболивания в стоматологии.
При оперативных вмешательствах на мягких тканях лица, альвеолярном отростке и других областях используется прямое инфильтрационное обезболивание, а при операции удаления зуба и костных вмешательствах на альвеолярном отростке челюстей - непрямое, когда обезболивающий раствор из созданного депо диффундирует в глубоколежащие ткани, на которых проводят операцию.
Таким образом, инфильтрационная анестезия может быть выполнена инъекцией под слизистую оболочку, под надкостницу, внутрикостно (интрасептально), интралигаментарно. В клинике при проведении инфильтрационной анестезии обезболивающий раствор вводят в переходную складку преддверия полости рта, где имеется подслизистый слой: на верхней челюсти - несколько выше проекции верхушек зубов, на нижней - несколько ниже ее. При инъекции шприц держат в правой руке тремя пальцами (в виде "писчего пера") так, чтобы первый палец свободно доставал до конца поршня шприца. Иглу вводят под углом 45 градусов к кости альвеолярного отростка под слизистую оболочку переходной складки скосом к кости, а первый палец располагается на поршне. Анестетик в количестве 1,5-2 мл вводят медленно, чтобы избежать сильных болевых ощущений от расслаивания тканей раствором; при необходимости продвинуть иглу вглубь тканей или вдоль альвеолярного отростка следует на пути ее продвижения выпускать анестетик, дабы снизить болевые ощущения и предотвратить гематомы от поврежденных сосудов.
С небной стороны при инфильтрационной анестезии вкол иглы проводят на границе небного отростка верхней челюсти с альвеолярным, где имеется небольшое количество рыхлой клетчатки, окружающей проходящие здесь нервные стволы. Количество вводимого анестетика в этой области не должно превышать 0,5 мл.
С язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти инфильтрационная анестезия проводится в месте перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка в подъязычную область. Количество вводимого анестетика не превышает 0,5-1 мл, при этом достигается обезболивание периферических веточек язычного нерва.
При проведении операции удаления зуба и операций на кости альвеолярного отростка челюстей инфильтрационную анестезию по переходной складке осуществляют введением анестетика под слизистую оболочку. Введение анестетика под надкостницу проводить не следует, так как это приводит к болевым ощущениям не только во время проведения анестезии, но и в послеоперационном периоде. Раствор анестетика хорошо диффундирует через надкостницу в костную ткань - обезболивание наступает через 5-7 минут.
Поднадкостничное введение местного анестетика может быть проведено при вмешательстве на пульпе.
При обезболивании 2-х зубов, отдаленных друг от друга, иглу между инъекциями следует менять, так как кончик иглы инфицируется.
При неэффективности обычной инфильтрационной анестезии, когда депо обезболивающего раствора создается под слизистой оболочкой альвеолярного отростка или под надкостницей, можно провести внутрикостную (интрасептальную) анестезию, введя анестетик непосредственно в губчатую кость альвеолярного отростка между корнями зубов.

Интрасептальная анестезия

Интрасептальная (внутриперегородочная) анестезия является разновидностью внутрикостной анестезии и состоит во введении местноанестезирующего раствора в костную перегородку между лунками соседних зубов. Механизм ее действия основан на распространении раствора двумя основными путями, как и при других внутрикостных способах анестезии.
Этими путями являются:
- ткостномозговые пространства вокруг лунок зубов, включая периапикальные области, где расположены нервные волокна,
иннервирующие периодонт и пульпу;
- внутрисосудистое русло - раствор проникает и распространяется по кровеносным сосудам пародонта и костномозгового
пространства.

Благодаря этому при интрасептальной анестезии происходит блокада нервных волокон костных и мягких тканей и обескровливание тканей пародонта, клинически определяемое побелением десны вокруг места инъекции и усиливающее обезболивающий эффект вследствие дополнительной гипоксической блокады миелинизированных волокон.
Таким образом, при интрасептальной анестезии развивается более глубокое обезболивание, чем при обычных способах анестезии. Кроме того, возникновение гемостаза создает дополнительные удобства при проведении кюретажа и других хирургических операций на твердых и мягких тканях пародонта (лоскутные операции, операции имплантации).
При интрасептальной анестезии, как и при других способах внутрикостной анестезии, вводится небольшой объем раствора - 0,2-0,4 мл. Обезболивающий эффект развивается быстро (в течение не более одной минуты) и характеризуется редким возникновением местных и системных постинъекционных осложнений. В отличие от интралигаментарной анестезии этот способ возможно использовать с меньшим риском инфицирования тканей.

К недостаткам способа можно отнести довольно ограниченную обезболиваемую область, захватывающую только соседствующие с местом инъекции ткани, непродолжительный период анестезии пульпы зубов, обусловленный рассасыванием небольшого количества вводимого раствора, а также неприятный вкус, который может возникнуть у пациента при случайной утечке местноанестезирующего раствора из места его введения.
Техника интрасептальной анестезии состоит во введении иглы в костную ткань перегородки. Для этого используют короткую иглу 27 размера, которой под углом 90 градусов к поверхности прокалывают десну. После введения небольшого количества анестетика ее погружают до контакта с костью и затем, преодолевая сопротивление, вкалывают в костную ткань межзубной перегородки на глубину 1-2 мм. Медленно, чтобы максимально уменьшить область распространения анестетика, вводят 0,2-0,4 мл раствора.


Необходимо более подробно остановиться на двух особенностях техники выполнения интрасептальной анестезии.
1. Точка вкола иглы должна находиться на линии, мысленно проведенной посередине между двумя соседними зубами; верти
кальный размер ее соответствует месту, в котором вводимая игла попадает в верхушку перегородки. Это обусловлено тем, что на нижней челюсти, где наиболее показано применение интрасептальной анестезии, кортикальный слой имеет наименьшую толщину на верхушке перегородки. Поэтому механическое сопротивление и требуемая глубина погружения в кость будут меньше именно в этом месте, способствуя успешному выполнению способа. Как правило, костная ткань перегородки располагается на 2-4 мм ниже выступа десны, но из-за заболеваний пародонта это расстояние может изменяться в значительной степени. Для более точного определения расположения перегородки нужно использовать рентгеновские снимки.
2. При введении местноанестезирующего раствора должно ощущаться отчетливое сопротивление движению поршня, которое лучше выражено при использовании обычных шприцев. Наличие сопротивления является признаком того, что растворвводится не в мягкие, а в костные ткани.
Кроме того, во время введения раствор не должен попадать в полость рта пациента. Если это происходит, то следует перенаправить иглу и повторить ее погружение на большую глубину.
Этот способ анестезии эффективен, прост, малотравматичен и не сопровождается постинъекционной болью.

Внутрисвязочная (интралигаментарная) анестезия

Внутрисвязочная (интралигаментарная) анестезия стала шире применяться во всех разделах стоматологии. Принцип ее заключается во введении анестезирующего раствора в периодонт под давлением, необходимым для преодоления сопротивления тканей.
Внутрисвязочная анестезия, как и интрасептальная, относится к пародонтальным способам местной анестезии (Рабинович, 2000). Обозначение "Внутрисвязочная анестезия" не вполне корректно, так как инъектор непосредственно в связку не вводится, но все же большинство авторов использует именно этот термин.
Особенностью интралигаментарной анестезии является тот факт, что обезболивающее средство вводят под более высоким давлением, чем при обычной анестезии. Если оно будет достаточным, то только незначительная часть раствора распределится вдоль щелевидного периодонтального пространства, тогда как основная часть жидкости через отверстия Lamina cribriformis пройдет во внутрикостное пространство альвеолярной кости, распространяясь отсюда до периапикальной области, что доказывает внутрикостный характер этой анестезии.

По многим свойствам интралигаментарная анестезия выделяется из группы инфильтрационных способов местной анестезии: 1) минимальный латентный период: анестезия наступает на 1-й минуте с момента инъекции;
2) максимальный эффект развивается сразу и держится до 20-й минуты;
3) техника анестезии достаточно проста и овладеть ею легко;
4) проведение интралигаментарной анестезии практически безболезненно;
5} отсутствие онемения мягких тканей во время и после инъекции.
Последнее свойство очень важно не только для взрослых пациентов, профессиональная деятельность которых связана с речевой нагрузкой. Особенно полезным мы считаем этот способ в детской практике, так как:
- предотвращено образование гематомы и возможное послеоперационное жевание онемевшей губы, языка или щеки;
- легче проводить коррекцию прикуса после терапевтических вмешательств;
- потенциальная токсичность препаратов маловероятна из-за минимального количества используемого раствора.
Интралигаментарную анестезию безопаснее и легче проводить специальными инъекторами. Предъявляемые к ним требования таковы:
- создание и поддержание достаточно высокого давления во время инъекции;
- наличие системы дозированного выведения раствора;
- наличие угловой насадки или поворотной головки для изменения угла наклона иглы по отношению к зубу;
- должны быть выполнены из материала, выдерживающего различные способы стерилизации;
- небольшой вес, простота и удобство в работе.
Применяемые инъекторы за счет редуктора увеличивают мышечную силу руки врача и позволяют развивать сильное давление.
Поскольку эффективность обезболивания в большой степени зависит от технических возможностей инструментов, приведем краткие характеристики шприцев нового поколения, которые используются в настоящее время для проведения интралигаментарной анестезии.
Рекомендуемая для инъекций игла должна иметь наружный диаметр не более 0,3 мм, при этом внутренний диаметр канюли составляет 0,03 мм; длина иглы может быть 10,12 или 16 мм. Ее особенностью является способность изгибаться, не ломаясь. Поскольку ширина периодонтальной щели составляет 0,05-0,36 мм в средней части корня, то иглу не вводят глубоко, а раствор проталкивается под давлением.
Применяемый для интралигаментарной анестезии карпулированный местноанестезирующий раствор должен содержать анестетик амидного ряда и обязательно вазоконстриктор.

Техника проведения интралигаментарной анестезии.

После удаления налета и антисептической обработки (например, 0,06% раствором хлоргексидина биглюконата) всей поверхности зуба и десневой бороздки вокруг него раствор анестетика инъецируют под давлением в пе-риодонтальное пространство. Игла скользит по поверхности зуба под углом 30 градусов к центральной оси зуба, прокалывает десневую бороздку и проникает на глубину 1-3 мм до появления у врача ощущения сопротивления тканей. Затем развивается максимальное давление нажатием на рукоятку шприца в течение 7 сек, в результате чего раствор инъецируется. На правильное размещение иглы указывает сильное сопротивление тканей.
Иногда при правильном введении иглы может отсутствовать ток жидкости. Такое возможно при очень тугом прижатии иглы к поверхности корня или стенке альвеолы либо при закупорке самой иглы. В первом случае следует изменить положение иглы, во втором - проверить, проходит ли раствор через иглу. Очень важно следить за поступлением анестетика: если в области вкола иглы появилась капля анестетика, то это свидетельствует о неправильном расположении иглы и выходе раствора наружу. В этом случае надо обязательно изменить ее положение. Клиническим признаком правильно проводимой анестезии является ишемия десны вокруг обезболиваемого зуба.
Число инъекций зависит от количества корней зуба. На обезболивание однокорневого зуба требуется 0,12-0,18 мл раствора. Основное требование - медленное его введение. При работе инъектором с дозатором 0,06 мл это количество раствора вводится в течение 7 сек. Для однокорневого зуба введение повторяется 2-3 раза с интервалом 7 сек. В конце инъекции иглу не рекомендуется убирать сразу: следует подождать еще 10-15 сек, чтобы раствор не вышел обратно.
Анестезию проводят с апроксимальных поверхностей зуба (медиальной и дистальной), то есть у каждого корня. Таким образом, для обезболивания однокорневого зуба достаточно 0,12-0,18 мл анестетика, для двухкорневых - 0,24-0,36 мл, а для трехкорневых (для верхних моляров дополнительно вводят анестетик учебного корня) - 0,36-0,54 мл.

Клинические рекомендации по применению интралигаментарной анестезии.

При консервативных вмешательствах (лечении зубов по поводу кариеса и пульпита), а также препарировании зубов под коронки во время анестезии необходимо осторожно вводить иглу в пародонт на глубину не более 2-3 мм и очень медленно выпускать раствор, строго соблюдая паузы между введением каждой дозы раствора.
При удалении зубов проведение интралигаментарной анестезии не требует соблюдения щадящих мер. В этом случае допустимо как более глубокое погружение иглы, так и более быстрое введение раствора.
В случае недостаточной эффективности интралигаментарной анестезии при лечении острых и хронических форм пульпита можно вводить анестезирующий раствор внутрипульпарно, пользуясь тем же инъектором с иглой. Предварительно вскрытый участок пульпы обезболивается аппликационно.
Эффективность интралигаментарной анестезии весьма высока: 89% - при терапевтических, 94% - при ортопедических и 99% - при хирургических вмешательствах. Следует отметить, что интралигаментарная анестезия эффективна не для всех групп зубов: в 46% случаев было неэффективным обезболивание клыков на верхней и нижней челюстях, чуть выше эффективность обезболивания верхних центральных резцов. Вероятно, на успех анестезии влияет длина корня этих групп зубов (Федосеева, 1992; Рабинович, Федосеева, 1999).

Преимущества интралигаментарной анестезии:

1. Высокий процент успешного обезболивания - от 89% в терапевтической до 99% в хирургической практике. Исключение со
ставляет обезболивание клыков и иногда центральных резцов верхней челюсти 46%.
2. В основном безболезненное проведение анестезии.
3. Анестезирующий эффект проявляется практически немедленно (через 15-45 секунд), что экономит время врача и пациента.
4. Продолжительность интралигаментарного обезболивания достаточна для проведения основных амбулаторных стоматологических вмешательств (от 20 до 30 минут).
5. Минимальное использование анестетика (0,12-0,54 мл на обезболивание одного зуба) и вазоконстриктора, что особенно важно улиц с сопутствующей патологией.
6. Отсутствие недостатков проводниковой анестезии - таких, как длительное нарушение проводимости нерва, длительный латентный период, контрактура и т.д.
7. Возможность замены двусторонней проводниковой анестезии при проведении вмешательств на фронтальных зубах нижней челюсти.
8. Возможность лечения за одно посещение зубов в четырех квадрантах челюстей с использованием при этом минимального
объема обезболивающего раствора, отсутствие дискомфорта у пациента при проведении инъекции.

Противопоказания к проведению интралигаментарной анестезии.

1. Наличие пародонтального кармана, если только не требуется удаление зуба.
2. Наличие острых воспалительных заболеваний тканей пародонта.
3. Лечение и удаление зубов по поводу острого и обострения хронического периодонтита.
4. Наличие в анамнезе эндокардита.
Интралигаментарная анестезия является перспективным, высокоэффективным, безопасным и простым по технике исполнения способом обезболивания, обеспечивающим адекватную анестезию почти для всех амбулаторных стоматологических вмешательств. Для пациента анестезия приемлема, так как по окончании вмешательства не только функции зубочелюстной системы не нарушены, но и сама инъекция не вызывает отрицательных эмоций. Интралигаментарная анестезия может служить как основным, так и дополнительным способом обезболивания, освоение и применение которого позволит повысить эффективность и качество проведения стоматологических вмешательств.

Источник rusmg.ru


 

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

No comments yet