Что желает пациент?

Каждый человек воспринимает окружающий мир по-своему. Поэтому истина – это всего лишь вопрос точки зрения. Чтобы оптимально вылечить пациента, нам необходимы индивидуальные продукты и гибкие концепции. Пациент со своими проблемами и пожеланиями должен стоять во главе угла, что будет побуждать нас к разработке новых концепций лечения и новых материалов. Вопрос о потребностях наших пациентов стоял и стоит на первом плане.

Ко мне и лечащему врачу-стоматологу Др. Johann Bauer обратилась пациентка со следующими пожеланиями, вопросами и опасениями: «Меня уже давно беспокоят черные амальгамовые пломбы. Я хотела бы, чтобы мои зубы снова стали белыми и естественными. Что можно сделать? Сколько это будет стоить? Как это долговечно? Будет ли лечение неприятным?». В исправлении эстетических дефектов нуждались зубы и верхней, и нижней челюсти (Рис. 1). Здесь представлена работа с зубами с 14 по 17 на верхней челюсти и с зубом 47 на нижней.

Рис. 1. Исходная ситуация на верхней челюсти: у пациентки с сильно выраженным рвотным рефлексом требовалась замена черных амальгамовых пломб (здесь зуб с 14 по 17)

Клинически (большая пульповая камера, малый размер коронковой части) выявлялось, что минимально необходимая толщина реставраций из керамики на основе полевого шпата не может быть достигнута. Моделировать композитные пломбы в полости рта было бы слишком сложно из-за больших размеров полостей и срок службы таких реставраций был бы не велик по причине частично отсутствующих опорных бугров. Из-за сильно выраженного рвотного рефлекса пациентки, время ее нахождения в кресле должно было быть сведено к минимуму.

Наша лаборатория работает с материалами Ivoclar Vivadent и оборудовании Sirona. Я предложил фрезеровать реставрации из блоков IPS e.max CAD в установке inLab (Sirona). Таким образом мы смогли при малой толщине конструкций обеспечить очень высокую прочность в 360 МПа. Большое количество успешных работ из стеклокерамики на основе дисиликата лития (LS2) укрепили мою уверенность в этом материале. Благодаря расширению степени транслюцентности материала MO (medium opacity – средняя опаковость) и LT (low translucency – низкая транслюцентность) новой ступенью транслюцентности HT (High translucency – высокая транслюцентность), мы смогли выбрать и использовать оптимальный с эстетической точки зрения материал.

Препарирование и слепок

Прежде чем перейти к основной части, я хотел бы выразить свое восхищение и уважение лечащему врачу и ассистенту. Во всех случаях, когда я имел возможность присутствовать при лечении и наблюдать за процессом, я видел, как быстро простой рабочий этап может превратиться в сложную проблему. Так, в нашем случае, сильный рвотный рефлекс пациентки делал невозможным препарирование и фиксацию реставраций под коффердамом. Кроме того, снятие слепка также явилось для пациентки большим испытанием, и по этой причине мы ко второй части лечения изготавливали индивидуальные ложки.

При первом посещении было выполнено препарирование и снятие слепка с четырех зубов первого квадранта и одного зуба четвертого квадранта (Рис. 2 и 3). В дальнейшем были выполнены те же манипуляции (удаление амальгамовых пломб, препарирование и получение слепков) на четырех зубах во втором квадранте и одном зубе в третьем квадранте.

Рис. 2. После удаления старых пломб на зубах с 14 по 17 и препарирования…

Рис. 3. …следовало изготовление слепка

Техника наслоения

Для изготовления рабочей модели мы использовали Diemet-e (Erkodent), поскольку этот материал имеет высокую точность и стабильность краев, кроме того, его можно сканировать в сканере inEos (Sirona) без применения спрея или порошка (Рис. 4 и 5).

То, что не было видно в полости рта пациентки, стало очевидным в артикуляторе. Наличие места между препарированными зубами верхней и нижней челюсти было явно недостаточным для соблюдения минимально необходимой толщины конструкции из классической керамики на основе полевого шпата. Более глубокое препарирование было невозможным по причине близости пульпы и малого размера коронковой части. Повторное снятие слепка было для пациентки нежелательным.

Как пользователь системы inLab с многолетним опытом, мы имели в нашей лаборатории также блоки из стеклокерамики на основе дисиликата лития (LS2) IPS e.max CAD с транслюцентностью MO и LT. Поскольку стираемость этого материала приближена к стираемости эмали, он может применяться непосредственно в окклюзии, т.е. конструкции выполняются в полную анатомическую форму. Новые блоки HT с высокой транслюцентностью, благодаря хорошему эффекту хамелеона, превосходно подходят для изготовления реставраций небольшого размера (например, вкладки типа Inlay), поскольку они идеально адаптируются по цвету к остаточным тканям зуба. У вкладок типа Inlay, например, минимальная толщина может быть снижена до 1 мм (окклюзионно) благодаря прочности материала 360 MПа, таким образом, этот материал позволяет работать минимально инвазивно.
Уже при конструировании в компьютере видна минимальная толщина материала (Рис. 6).
 

Реставрации вытачиваются из предварительно спеченных фабричных блоков в «голубом» состоянии (Рис. 7).
 

При последующем кристаллизационном обжиге усадка материала составляет всего лишь на 0,2%, поэтому реставрации могут припасовываться мастер-модели еще в «голубом» состоянии (Рис. 8).
 

Здесь проверяется краевое прилегание, окклюзия и функция, при необходимости корректируется. Затем проводится короткий кристаллизационный обжиг, в результате которого достигаются конечная прочность, цвет и транслюцентность материала (Рис. 9 и 10).
 

Поскольку IPS e.max CAD совместим с облицовочной керамикой IPS e.max Ceram, которая также применяется для облицовки каркасов из оксида циркония, мы могли выбирать изо всех керамических масс, имеющихся в нашей лаборатории. Индивидуальные характеристики эмали были выполнены наслоением (Рис. 11). После глазуровочного обжига и окончательного контроля окклюзии были установлены контактные пункты на неразборной модели (Рис. 12).
Затем проводилась окончательная очистка ультразвуком и паром, после этого реставрация была готова к фиксации (Рис. 13).
 

Адгезивная фиксация

При работе со вкладками типа Inlay/Onlay, прежде всего, когда речь идет о малой толщине конструкций, для достижения долгосрочного результата фиксация должна выполняться адгезивно в обязательном порядке. По причине сильного рвотного рефлекса у пациентки от применения коффердама пришлось отказаться (Рис.  14). При адгезивной фиксации большое внимание нужно было уделять обеспечению сухости и чистоте полости рта. После фиксации на Variolink II остатки композита тщательно удаляются (Рис. 15). Эстетичный внешний вид при последней проверке (Рис.  16). Пациентка была очень довольна результатом (Рис. 17).
 

Выводы
Каждый клинический случай требует индивидуальных решений. Например, не каждый пациент располагает достаточными средствами для высокотехнологичных решений. Поэтому в зависимости от желаний и возможностей пациента, а также клинической ситуации мы должны предлагать различные пути решения задач. С IPS e.max CAD мы не только получаем материал, прочность которого прим. в 2.5–3 раза превышает прочность других стеклокерамических материалов, но и создаем эстетический симбиоз с живым зубом. В зависимости от показаний можно выбирать из трех степеней транслюцентности, причем блоки MO выпускаются в пяти цветах, LT и HT в 20 цветах A-D. В этом клиническом случае с помощью выбора оптимального материала и технологии CAD/CAM пациентке был предложен наиболее надежный, доступный по цене и комфортный для нее метод.
Так в виде технологии CAD/CAM была предложена экономичная альтернатива традиционной технологии наслоения или прессования.

Перечень материалов