зубной техник
Германия
Johann Bauer,
врач-стоматолог
Германия
Каждый человек воспринимает окружающий мир по-своему. Поэтому истина – это всего лишь вопрос точки зрения. Чтобы оптимально вылечить пациента, нам необходимы индивидуальные продукты и гибкие концепции. Пациент со своими проблемами и пожеланиями должен стоять во главе угла, что будет побуждать нас к разработке новых концепций лечения и новых материалов. Вопрос о потребностях наших пациентов стоял и стоит на первом плане.
Ко мне и лечащему врачу-стоматологу Др. Johann Bauer обратилась пациентка со следующими пожеланиями, вопросами и опасениями: «Меня уже давно беспокоят черные амальгамовые пломбы. Я хотела бы, чтобы мои зубы снова стали белыми и естественными. Что можно сделать? Сколько это будет стоить? Как это долговечно? Будет ли лечение неприятным?». В исправлении эстетических дефектов нуждались зубы и верхней, и нижней челюсти (Рис. 1). Здесь представлена работа с зубами с 14 по 17 на верхней челюсти и с зубом 47 на нижней.
Рис. 1. Исходная ситуация на верхней челюсти: у пациентки с сильно выраженным рвотным рефлексом требовалась замена черных амальгамовых пломб (здесь зуб с 14 по 17)
Клинически (большая пульповая камера, малый размер коронковой части) выявлялось, что минимально необходимая толщина реставраций из керамики на основе полевого шпата не может быть достигнута. Моделировать композитные пломбы в полости рта было бы слишком сложно из-за больших размеров полостей и срок службы таких реставраций был бы не велик по причине частично отсутствующих опорных бугров. Из-за сильно выраженного рвотного рефлекса пациентки, время ее нахождения в кресле должно было быть сведено к минимуму.
Наша лаборатория работает с материалами Ivoclar Vivadent и оборудовании Sirona. Я предложил фрезеровать реставрации из блоков IPS e.max CAD в установке inLab (Sirona). Таким образом мы смогли при малой толщине конструкций обеспечить очень высокую прочность в 360 МПа. Большое количество успешных работ из стеклокерамики на основе дисиликата лития (LS2) укрепили мою уверенность в этом материале. Благодаря расширению степени транслюцентности материала MO (medium opacity – средняя опаковость) и LT (low translucency – низкая транслюцентность) новой ступенью транслюцентности HT (High translucency – высокая транслюцентность), мы смогли выбрать и использовать оптимальный с эстетической точки зрения материал.
Препарирование и слепок
Прежде чем перейти к основной части, я хотел бы выразить свое восхищение и уважение лечащему врачу и ассистенту. Во всех случаях, когда я имел возможность присутствовать при лечении и наблюдать за процессом, я видел, как быстро простой рабочий этап может превратиться в сложную проблему. Так, в нашем случае, сильный рвотный рефлекс пациентки делал невозможным препарирование и фиксацию реставраций под коффердамом. Кроме того, снятие слепка также явилось для пациентки большим испытанием, и по этой причине мы ко второй части лечения изготавливали индивидуальные ложки.
При первом посещении было выполнено препарирование и снятие слепка с четырех зубов первого квадранта и одного зуба четвертого квадранта (Рис. 2 и 3). В дальнейшем были выполнены те же манипуляции (удаление амальгамовых пломб, препарирование и получение слепков) на четырех зубах во втором квадранте и одном зубе в третьем квадранте.
Рис. 2. После удаления старых пломб на зубах с 14 по 17 и препарирования…
Рис. 3. …следовало изготовление слепка
Техника наслоения
Для изготовления рабочей модели мы использовали Diemet-e (Erkodent), поскольку этот материал имеет высокую точность и стабильность краев, кроме того, его можно сканировать в сканере inEos (Sirona) без применения спрея или порошка (Рис. 4 и 5).
![](/res/data/fckeditor/user_197/IPS e.max CAD4.jpg)
![](/res/data/fckeditor/user_197/IPS e.max CAD5.jpg)
То, что не было видно в полости рта пациентки, стало очевидным в артикуляторе. Наличие места между препарированными зубами верхней и нижней челюсти было явно недостаточным для соблюдения минимально необходимой толщины конструкции из классической керамики на основе полевого шпата. Более глубокое препарирование было невозможным по причине близости пульпы и малого размера коронковой части. Повторное снятие слепка было для пациентки нежелательным.
Как пользователь системы inLab с многолетним опытом, мы имели в нашей лаборатории также блоки из стеклокерамики на основе дисиликата лития (LS2) IPS e.max CAD с транслюцентностью MO и LT. Поскольку стираемость этого материала приближена к стираемости эмали, он может применяться непосредственно в окклюзии, т.е. конструкции выполняются в полную анатомическую форму. Новые блоки HT с высокой транслюцентностью, благодаря хорошему эффекту хамелеона, превосходно подходят для изготовления реставраций небольшого размера (например, вкладки типа Inlay), поскольку они идеально адаптируются по цвету к остаточным тканям зуба. У вкладок типа Inlay, например, минимальная толщина может быть снижена до 1 мм (окклюзионно) благодаря прочности материала 360 MПа, таким образом, этот материал позволяет работать минимально инвазивно.
Уже при конструировании в компьютере видна минимальная толщина материала (Рис. 6).
![](/res/data/fckeditor/user_197/IPS e.max CAD6.jpg)
Реставрации вытачиваются из предварительно спеченных фабричных блоков в «голубом» состоянии (Рис. 7).
![](/res/data/fckeditor/user_197/IPS e.max CAD7.jpg)
При последующем кристаллизационном обжиге усадка материала составляет всего лишь на 0,2%, поэтому реставрации могут припасовываться мастер-модели еще в «голубом» состоянии (Рис. 8).
![](/res/data/fckeditor/user_197/IPS e.max CAD8.jpg)
Здесь проверяется краевое прилегание, окклюзия и функция, при необходимости корректируется. Затем проводится короткий кристаллизационный обжиг, в результате которого достигаются конечная прочность, цвет и транслюцентность материала (Рис. 9 и 10).
![](/res/data/fckeditor/user_197/IPS e.max CAD9.jpg)
Поскольку IPS e.max CAD совместим с облицовочной керамикой IPS e.max Ceram, которая также применяется для облицовки каркасов из оксида циркония, мы могли выбирать изо всех керамических масс, имеющихся в нашей лаборатории. Индивидуальные характеристики эмали были выполнены наслоением (Рис. 11). После глазуровочного обжига и окончательного контроля окклюзии были установлены контактные пункты на неразборной модели (Рис. 12).
Затем проводилась окончательная очистка ультразвуком и паром, после этого реставрация была готова к фиксации (Рис. 13).
![](/res/data/fckeditor/user_197/IPS e.max CAD11.jpg)
![](/res/data/fckeditor/user_197/IPS e.max CAD12.jpg)
![](/res/data/fckeditor/user_197/IPS e.max CAD13.jpg)
Адгезивная фиксация
При работе со вкладками типа Inlay/Onlay, прежде всего, когда речь идет о малой толщине конструкций, для достижения долгосрочного результата фиксация должна выполняться адгезивно в обязательном порядке. По причине сильного рвотного рефлекса у пациентки от применения коффердама пришлось отказаться (Рис. 14). При адгезивной фиксации большое внимание нужно было уделять обеспечению сухости и чистоте полости рта. После фиксации на Variolink II остатки композита тщательно удаляются (Рис. 15). Эстетичный внешний вид при последней проверке (Рис. 16). Пациентка была очень довольна результатом (Рис. 17).
![](/res/data/fckeditor/user_197/IPS e.max CAD14.jpg)
![](/res/data/fckeditor/user_197/IPS e.max CAD15.jpg)
![](/res/data/fckeditor/user_197/IPS e.max CAD16.jpg)
Выводы
Каждый клинический случай требует индивидуальных решений. Например, не каждый пациент располагает достаточными средствами для высокотехнологичных решений. Поэтому в зависимости от желаний и возможностей пациента, а также клинической ситуации мы должны предлагать различные пути решения задач. С IPS e.max CAD мы не только получаем материал, прочность которого прим. в 2.5–3 раза превышает прочность других стеклокерамических материалов, но и создаем эстетический симбиоз с живым зубом. В зависимости от показаний можно выбирать из трех степеней транслюцентности, причем блоки MO выпускаются в пяти цветах, LT и HT в 20 цветах A-D. В этом клиническом случае с помощью выбора оптимального материала и технологии CAD/CAM пациентке был предложен наиболее надежный, доступный по цене и комфортный для нее метод.
Так в виде технологии CAD/CAM была предложена экономичная альтернатива традиционной технологии наслоения или прессования.
Перечень материалов
![](/res/data/fckeditor/user_197/IPS e.max CAD_таблица.jpg)