Миллионы людей во всем мире страдают от болей или имеют другие симптомы, связанные с синдромом височно-нижнечелюстного сустава (СВНЧС). К сожалению, большинство стоматологов обладают очень ограниченными знаниями этиологии и методов лечения синдрома ВНЧС. Зачастую они либо вообще не лечат СВНЧС, или же лечат его при помощи простейших приспособлений, таких, как NTI или шины (splints), при которых прикус субъективно выбирается зубным техником. Исторически стоматологи относились к пациентам, страдающим СВНЧС, как к психически неуравновешенным. СВНЧС также называли «великим обманщиком» из-за того, что его клиническими симптомами являются головная и зубная боль, головокружение (vertigo) и так далее.
Д-р Жанет Травелл (Janet Travell, M.D.), которая занимала должность врача Белого Дома при президентах Кеннеди и Джонсоне, опубликовала учебное пособие под названием «Мышечно-лицевая боль и дисфункция» (“Myofascial Pain and Disfunction”). Она определила, что 90% болей возникают в мышцах. Еще со студенческой скамьи мы помним, что несбалансированный прикус может привести к возникновению болей и других симптомов.
Нижняя челюсть поддерживается жевательными мышцами, которые направляют ее в привычное положение, определенное зубами, которое мы называем центральной окклюзией (centric occlusion). Даже находясь в состоянии покоя, мышцы удерживают нижнюю челюсть вблизи привычного прикуса. Если прикус находится в гармонии с мышцами, то они чувствуют себя прекрасно. Другими словами, до тех пор, пока мышцы находятся в состоянии физиологического покоя, то есть, не сокращены и не удлинены, мышечная боль не возникает. Однако если мышцы напряжены, когда они находятся в так называемом «состоянии покоя» или в центральной окклюзии, то у пациента могут развиться симптомы синдрома ВНЧС, такие как головная и лицевая боль, боли в области шейно-плечевого пояса, головокружение, а также другие симптомы, которым обычно не уделяется внимание в стоматологическом кабинете.
Дисфункция ВНЧС (ДВНЧС) часто вызывается малокклюзией. В то время как питание и стресс могут быть вторичными факторами возникновения ДВНЧС, малокклюзия является основным и доминирующим фактором. Как можно определить, лежат ли в основе симптомов пациента проблемы окклюзии? В первую очередь необходимо направить пациента к его лечащему врачу (терапевту), чтобы исключить другие медицинские проблемы.
Следующим этапом будет правильно собранный анамнез. Необходимо определить есть ли у пациента патологическая стираемость зубов, крепитация в области ВНЧС, головные или лицевые боли, головокружение или какие-нибудь другие распространенные симптомы ДВНЧС.
Во время клинической проверки пациента необходимо обратить внимание на глубокое резцовое перекрытие (overbites), и резцовое перекрытие по сагитали (overjets), абфракции эмали зубов, костные наросты (tori), изменения в области боковой поверхности языка (scalloped tongue), способ дыхания (через нос или рот), открытый прикус, перекрестный прикус, признаки бруксизма или патологической стираемости, скученность зубов (crowding), преждевременные контакты и суперокклюзия (balancing and incline interferences), число ранее удаленных или отсутствующих зубов, а также на необъяснимые периодонтические проблемы. Далее необходимо провести пальпацию жевательных и мимических мышц, обращая особое внимание на masseter, temporalis, medial and lateral pterygoid and digastrics. Если большинство из вышеперечисленного присутствует у вашего пациента, то мы с большой долей вероятности можем говорить, что перед нами пациент с дисфункцией ВНЧС.
Первым делом необходимо найти идеальный прикус. Существуют два основных компонента правильного прикуса, и очень важно привести их в идеальное состояние, чтобы вылечить пациента с СВНЧС. Первым компонентом является положение нижней челюсти по отношению к черепу, в котором мышцы находятся в состоянии физиологического покоя. Сверх-низкочастотная электромиостимуляция (TENS – transcutaneous electroneural stimulation) позволяет врачу, прошедшему специальную подготовку, найти то положение, в котором мышечный тонус удерживает нижнюю челюсть в состоянии покоя. Дальнейшая, более точная проверка осуществляется при помощи электромиографии, сонографии и кинезиографии.
Второй компонент – это соотношение между зубами верхней и нижней челюстей. Это соотношение должно быть установлено так, чтобы избежать помех и патологических контактов в центральной окклюзии и при функциональных движениях.
После того, как мы определили идеальный прикус, могут быть применены различные виды лечения.
Если существующий прикус не сильно отличается от идеального, то можно использовать коронопластию (индивидуальную пришлифовку), осуществляя необходимую коррекцию при помощи TENS.
Если прикус пациента существенно занижен, или же нижняя челюсть сильно сдвинута назад, наклонена или смещена, то может быть изготовлен съемный или несъемный ортотик, основываясь на предварительно найденном идеальном отношении нижней челюсти к черепу. В большинстве случаев ортотик приводит к существенному улучшению состояния у пациентов с проблемами ВНЧС. Часто долговременная терапия, использующая ортотик, является основным видом лечения.
Перед тем, как приступить к постоянному протезированию, необходимо убедиться в отсутствии симптомов СВНЧС, а также, в том, что прикус был стабилизирован при помощи ортотика. В большинстве случаев мы используем ортотик для регистрации прикуса, правильной артикуляции рабочих моделей в лаборатории и для дизайна восковой модели, начиная с одиночной коронки и заканчивая полным протезированием полости рта.
Ортодонтическое лечение также может быть использовано для приведения зубов в идеальный прикус, который был установлен на стадии изготовления ортотика. Однако очень важно произвести селективную коронопластию, чтобы избежать патологических контактов в положении центральной окклюзии и при функциональных движениях.
Часто пациенты с ДВНЧС, требующие сложного ортодонтического лечения, страдают обструкцией верхних дыхательных путей, ограниченной зоной комфорта в движениях нижней челюсти и другими осложнениями. До тех пор, пока врач не наберет достаточно опыта и знаний, необходимо направлять таких пациентов к специалистам по проблемам, связанным с СВНЧС.
Для того чтобы определить, обладаете ли вы возможностями для лечения конкретного пациента, необходимо тщательно проанализировать результаты диагностических тестов.
В случае если пациент дышит через рот, тщательная отоларингологическая проверка должна определить, не является ли причиной этого увеличение миндалин или аденоиды, аллергия или смещенная носовая перегородка.
Пациент нуждается в многочисленных поправках окклюзии даже после маленькой пломбы. Даже самая красивая и правильно изготовленная коронка постоянно вызывает дискомфорт. Если это так, то, вероятнее всего, у пациента очень ограниченная зона комфорта в движениях нижней челюсти.
У пациента очень сложный прикус, например, 3 класс или открытый прикус в боковом или переднем отделе. Необходимое ортодонтическое лечение превышает ваши возможности. Тогда необходимо направить этого пациента к специалисту.
Однако, в большинстве случаев даже у пациентов с глубоким прикусом и ретруссией нижней челюсти лечение намного проще. А состояние СВНЧС можно диагностировать при помощи определения идеального краниомандибулярного положения, используя TENS стимуляции с последующим изготовлением ортотика
Об авторе:
Доктор Бернштейн является клиническим инструктором Института Эстетической и Нейромышечной Стоматологии в Лас-Вегасе, США. Он имеет частную практику в Пьедмонте, штат Калифорния, США, которая специализируется в эстетической стоматологии, лечении пациентов с синдромом височно-нижнечелюстного сустава.