Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава на фоне дисплазии соединительной ткани

Е.А. Брагин, д.м.н., профессор,
А.А. Долгалев, д.м.н., профессор,
Ю.Н. Уманская
Ставропольский государственный медицинский университет

Патология височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) одна из наиболее распространенных проблем в современной стоматологии. Ряд авторов считает ведущими в развитии патологии ВНЧС внутренние факторы, такие как нарушения развития тканевых структур, участвующих в формировании сустава. Данные изменения характерны для генетически обусловленного системного процесса, описываемого в литературе под названием «Дисплазия соединительной ткани» (ДСТ) [2, 3, 4].

ДСТ – это собирательное понятие, характеризующиеся врожденными, наследуемыми отклонениями в развитии соединительной ткани, формирующей органы, в том числе органы зубочелюстной системы, которые при определенных условиях могут стать причиной нарушения функции.

Поражения при ДСТ имеют системный характер. Соединительная ткань на фоне данной патологии теряет свои прочностные свойства во всем организме в целом и в частности страдает капсулярно-связочный аппарат ВНЧС. Проявления ДСТ наиболее изучены в сердечнососудистой и дыхательной системах, опорно-двигательном аппарате. Однако в литературе практически не освещен вопрос проявления и выявления данных наследственных нарушений, связанных с ДСТ в капсулярно-связочном аппарате ВНЧС.

Патогенез дисфункции ВНЧС на фоне ДСТ отличается по ряду признаков от окклюзионного и нейромускулярного синдромов. На фоне диспластических процессов в соединительной ткани формируется неполноценный каркас ВНЧС, при воздействии на который даже физиологической нагрузки, возникает травма морфологических элементов сустава.

На фоне широкого распространения ДСТ среди стоматологических пациентов и часто встречающейся патологии ВНЧС, вопрос влияния реабилитации данных пациентов остается открытым. Стоматологическое ортопедическое лечение пациентов с дисфункцией ВНЧС, ассоциированной с ДСТ, требует предварительной окклюзионной коррекции с помощью капп с последующим рациональным протезированием, позволяющим нормализовать положение суставного диска.

Приведем клинический пример лечения такого пациента. Пациентка К-на., 35 лет, обратилась с жалобами: на боль в области ВНЧС слева, затрудненное открывание рта.

При объективном исследовании выявлено: открывание рта ограниченно в пределах 15–20 мм, вызывает боль с иррадиацией в область ВНЧС слева.

Появление болей связывает с удалением так называемых зубов мудрости. Прикус ортогнатический, с перекрытием верхними резцами нижних на 1/3 длины коронки. Верхняя и нижняя межрезцовые линии совпадают. Зубоальвеолярное удлинение фронтального участка нижней челюсти. Наличие фасеток патологической стираемости в области щечных бугров жевательных зубов нижней челюсти слева, верхних и нижних резцов и клыков (рис. 1). Открывание рта не сопровождается смещением межрезцовой линии. При пальпации жевательных мышц отмечается болезненность больше выраженная слева.

Рис. 1. Смыкание зубных рядов пациентки К-на., 35 лет, в положении центральной окклюзии

На зонограмме ВНЧС (рис. 2) головки нижней челюсти асимметричной формы, обнаружены структурные изменения головки нижней челюсти слева.

Рис. 2. Зонограмма правого и левого височно-нижнечелюстного сустава

При изучении магнитно-резонансной томографии (МРТ) [1] выявлены признаки ограничения подвижности головки нижней челюсти справа при функциональных пробах. Передняя умеренная дислокация обоих суставных дисков ВНЧС, расширение суставной щели слева. Накопление небольшого количества избыточной жидкости в полости левого височно-нижнечелюстного сустава (рис. 3). Признаки компрессии межсуставного диска и повреждения структуры гиалинового хряща артикуляционной поверхности головки.

Рис. 3. МРТ височно-нижнечелюстного сустава в кососагитальной (а) и коронарной (б) проекциях

При опросе также выявлены ряд больших (показатель Beighton = 4) и малых (боль в спине > 3 месяцев, варикозное расширение вен, вегетососудистая дистония) признаков [5] характерных для одного из диспластических синдромов – синдрома гипермобильности суставов (рис. 4).

Рис. 4. Переразгибание лучезапястного сустава

Диагноз: Cиндром гипермобильности суставов. Соматоформная вегетативная дисфункция. Осложнения: Болевая дисфункция ВНЧС слева, мышечно-суставная форма. МР – картина реактивного синовиита ВНЧС слева. Артрит ВНЧС слева.

Рекомендовано:

1. Нормализовать межокклюзионные взаимоотношения с проведением трансверзального смещения влево назубной каппы.
2. Медикаментозное лечение, направленное на снижение мышечного гипертонуса (миорелаксация).
3. Седативная терапия.
4. Миогимнастика.

Лечение: Проведена редресация. Назначены изотонические упражнения для увеличения подвижности нижней челюсти. Получены диагностические модели. Фиксация окклюзии с помощью материала O-Bite. После исследования диагностических моделей, проведено изготовление каппы на нижний зубной ряд для проведения трансверзального смещения и нормализации окклюзии (рис. 5). Назначена противовоспалительная и миорелаксирующая терапия. В дальнейшем рекомендовано протетическое лечение.

Рис. 5. Окклюзионная каппа

В результате анализа данных комплексного обследования пациентки выявлен патогенез дисфункции ВНЧС. Из-за недостаточности капсулярно-связочного аппарата ВНЧС на фоне дисплазии соединительной ткани, произошел сдвиг нижней челюсти влево, возникли функциональные и окклюзионные нарушения, проявившиеся передней дислокацией обоих суставных дисков ВНЧС, ограничением подвижности правой головки ВЧНС, как следствие длительного хронического процесса.

Через два месяца после начала лечения получена стойкая ремиссия. Открывание рта увеличилось до 39 мм, нивелирован болевой компонент, при снятии каппы пациентка К-на свободно удерживает нижнюю челюсть по отношению к верхней в центрическом положении.

Выводы

1. Клинико-морфологические признаки дисфункции ВНЧС у пациентов с синдромом ДСТ обусловлены генетическими изменениями в капсулярно-связочном аппарате ВНЧС, что находит свое подтверждение при анализе МРТ ВНЧС и проявляется в ограничении подвижности одного или обоих менисков.
2. Окклюзионные шины при лечении дисфункций у пациентов с дисплазией следует использовать для первого этапа лечения.
3. Пациенты с функциональными нарушениями ВНЧС, обусловленными ДСТ требуют длительного диспансерного наблюдения.

Список литературы

1. Буланова, Т.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний и травм височно-нижнечелюстного сустава : автореф. дис. … д-ра. мед. наук / Т.В. Буланова – М., 2005. – 40 с.
2. Дисплазия соединительной ткани как общемедицинская и стоматологическая проблема / Л.Ю. Орехова, Л.П. Чурилов, Ю.И. Строев, А.А. Александрова // Пародонтология. – 2010. – № 1. – С. 8-14.
3. Диспластикозависимая патология височно-нижнечелюстного сустава / П.И. Ивасенко, В.М. Яковлев, Ю.Т. Игнатьев, Р.К. Савченко, Н.П. Кожихова // Стоматология. – 2001. – № 4. – С. 43-46.
4. Михеев, А.П. Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава при дисплазии соединительной ткани (клиника, диагностика, лечение) : автореф. дис. … канд. мед. наук / А.П. Михеев – М., 2007. – 27 с.
5. Grahame, R. The British Society for Rheumatology Special Interest Group on Heritable Disoders of Connective Tissue. Criteria for Benign Joint Hypermobility Syndrome. The revised (Brighton, 1998) criteria for the diagnosis of benign joint hypermobility syndrome (BJHS) / R. Grahame, H.A. Bird, A. Child // J. Rheumatol. – 2000. – Vol. 27, № 7. – P. 1777-1779.