Дженерал-дантист или узкая специализация? Часть 1.

 Маланьин Игорь Валентинович
д.м.н., профессор, академик РАЕ
президент Европейской Академии Стоматологии
руководитель Кубанской научной школы стоматологии

Интеграция Российской стоматологии в европейскую систему образования и тесное сотрудничество Российских стоматологов со специалистами многих стран мира кардинально изменили наше представление об оказании стоматологической помощи. Опыт развития стоматологии в европейских странах и США доказывает необходимость оказания стоматологической помощи как врачами общей практики (дженерал-дантистами), так и специалистами узкой квалификации. Но, несмотря на рекомендации зарубежных специалистов и возможность использования мирового опыта, стоматологическая помощь в России имеет свои индивидуальные особенности.

В этой статье мне хотелось бы показать, что общего у российского врача-стоматолога общей практики и европейского или американского дженерал-дантиста. В чем же отличие стоматологической практики в России и во всем мире? Нужны ли нам в России дженерал-дантисты, или лучше полагаться на опыт узких специалистов?

В США и большей части стран Европы оказание стоматологической помощи населению проводится преимущественно врачами-стоматологами общей практики, которые координируют индивидуальную стоматологическую помощь каждому пациенту. Лечебно-профилактическая стоматологическая помощь осуществляется дженерал-дантистами в 85-90% случаев, и только в 10-15% - узкоспециализированными стоматологами.

Дженерал-дантисты способны предоставить пациенту широчайший спектр услуг: от профилактики и лечения кариеса зубов до эндодонтического лечения, за исключением особо сложных случаев (труднопроходимые каналы, перелечивание и т.д.). Хирургическая амбулаторная помощь включает в себя удаление зубов, резекции, имплантацию. Ортопедическое восстановление твердых тканей зубов вкладками и коронками, протезирование мостовидными, бюгельными, и другими протезами. При этом проводятся прием как взрослых пациентов так и детей.

Специалисты узкого профиля проходят дополнительную подготовку в течении 2-3 лет по выбранной специальности. Это может быть эндодонтия, периодонтология (по Российской номенклатуре пародонтология), гнатология, ортодонтия, челюстно-лицевая хирургия и др. Эти специалисты выполняют стационарные хирургические операции, занимаются челюстно-лицевым и сложным бюгельным протезированием, проводят эндодонтическое лечение, требующее сложной диагностики, специфического оборудования и специального лечения.

Несмотря на наметившиеся положительные тенденции в повышении качества оказания стоматологической помощи в нашей стране, уровень практической стоматологии остается далеким от совершенства, многие практические и организационные вопросы также пока остаются нерешенными.

Ни для кого не секрет, что двигателем прогресса в современной российской стоматологии и генератором новых технологий является частная стоматологическая практика. Тем не менее, государственная система оказания стоматологической помощи, по количеству принимаемых пациентов доминирует. Это связано с тем, что стоимость обычного металлокерамического мостовидного протеза, с предшествующим эндодонтическим лечением, в частной клинике может значительно превышать ежемесячный доход среднестатистической российской семьи. У пациентов же сложилось твердое убеждение, что если хватает средств, то лучше все-таки обратиться в частную клинику, так как лечение там будет более качественным. Обоснованно ли это? Если да, то почему? В чем же проблема муниципальных клиник?

К сожалению, это предположение пациентов является обоснованным. Государственная стоматология не всегда в состоянии обеспечить эффективные комплексные лечебно-профилактические мероприятия, а также их мониторинг. Это связано в первую очередь с преобладанием узких специалистов в муниципальной стоматологии и разобщенностью их действий. Отрицательными сторонами оказания стоматологической помощи исключительно узкими профессионалами является перекладывание ответственности с одного специалиста на другого.

Кстати, это является проблемой частных стоматологических клиник имеющих узких специалистов, и не имеющих хотя бы одного дженерал-дантиста, отвечающего за стоматологическое здоровье пациента в целом. Узкий специалист фактически не несет ответственность за общее состояние пациента и прогноз лечения, а также не обеспечивает постоянный контроль за состоянием полости рта пациента.

Особенно часто встречаются нестыковки в работе терапевтов-стоматологов и ортопедов. Всем известно, что качественная подготовка зубов к протезированию — это залог успеха врача-стоматолога ортопеда при выполнении любого вида протеза. Терапевт, планируя свою работу, предлагает пациенту самые дорогие методы лечения, современные технологии, и добивается, по его мнению, неплохих результатов. Когда же этот пациент переходит в стадию протезирования к ортопеду, то оказывается, что часть зубов не может быть использована под опору и требует удаления. Пациент, заплативший за такое «лечение» деньги (иногда очень большие), не может согласиться с предложением ортопеда о необходимости удаления вылеченных зубов или изготовления культевой вкладки на месте новомодных стекловолоконных штифтов.

Многие ортопеды идут на компромисс, навязанный им пациентом. Причем даже если ортопед предупреждает о возможных последствиях, то все равно проблемы рано или поздно возникнут. Сомнительные эксперименты с пациентом за его же деньги, всегда заканчиваются плохо.

Пациенты часто попадают к узким специалистам, которые возможно добросовестно выполняют свои манипуляции, но занимаются не лечением пациента, а снятием симптомов по ортопедическим или терапевтическим признакам.

Кто должен нести ответственность за конечный результат? Что делать, если каждый из узких специалистов, имеет опыт работы и хорошую репутацию, а работа в целом не удалась? К кому отнести претензии и недоверие пациентов? Очень часто претензии предъявляются главному врачу стоматологической поликлиники, который как правило, уже много лет не заглядывал в полость рта ни к одному пациенту и с трудом понимает о чем идет речь. Еще интересней бывает ситуации, когда возникшие проблемы пытаются решать хозяева частных клиник, при этом сами не имея медицинского образования.

Хочу привести классические примеры вышесказанного.

Пример 1. Ко мне на прием обратился пациент, у которого зубы были отпрепарированы под металлокерамическую конструкцию и изготовлены провизорные коронки (рисунок 1). На счастье пациента у него возникли болевые ощущения до фиксации постоянной работы. Стоматолог-ортопед, проводивший препарирование не стал проводить подготовку каналов, так как они были ранее леченые, и зубы имели не разрушенные культи. Что произошло дальше видно из рисунков 2, 3 и 4. Я думаю, что комментарии здесь излишни.

           

Рис. 1                                              Рис. 2

              

   Рис.3                                     Рис. 4
 

Пример 2. Пациент обратился по рекомендации ортопеда, для эндодонтического лечения и восстановления культи зубов, для дальнейшего протезирования. После того, как я сделал рентгеновский снимок, мне пришлось немедленно удалить оставшиеся корни зубов (рис.5). Можно ли было провести эндодонтическое лечение этих зубов? Конечно можно, причем очень легко. Но зачем? Я специально сделал снимок удаленных корней, на фоне эндодонтического файла, чтобы можно было оценить длину оставшейся корневой части. Что бы с этими зубами в дальнейшем делал ортопед? При эндодонтическом лечении зубов надо учитывать ценность зуба для будущего протезирования. Ведь эндодонтическое лечение не самоцель. Его проводят для чего-то.
 
                                                 Рис. 5

Один мой друг, хозяин стоматологической клиники (очень хороший бизнесмен, но сам не врач) сказал: «Я отношусь к своей клинике как к магазину или парикмахерской – надо поменьше вложить и побольше получить. Мне не нужны специалисты высокого класса, требующие высокого заработка. Дешевый прием, поставленный на поток, дает наибольшую прибыль». В таких клиниках обосновано отсутствие дженерал-дантиста, так как с его уходом большинство пациентов переходят за ним в новую клинику. Поэтому для хозяина клиники предпочтительнее узкие специалисты, которые не привязывают к себе пациентов. Пациенты в данном случае ориентированы на местоположение и антураж клиники. С точки зрения хозяина бизнеса это великолепно. А как же обстоят дела с медицинской точки зрения?

Во-первых, отсутствие дженерал-дантиста не дает возможности поставить полный стоматологический диагноз, так как мы часто имеем дело со смешанными патологиями, требующими знаний стоматолога-терапевта, ортопеда и хирурга.

Во-вторых, прогнозировать долговечность какой либо конструкции, позволяет только комплексный взгляд на нее. Мы должны учитывать состояние тканей пародонта, количество и качество оставшегося дентина зубов, функцию височно-нижнечелюстного сустава, состояние жевательных мышц, состояние костной ткани вокруг имплантатов, и т.д. Не стоит забывать о прогнозе эндодонтического лечения под ортопедической конструкцией. Может ли все это учесть узкий специалист? Нет!

В-третьих, проблема узких специалистов в отсутствии диспансерного наблюдения при реабилитации пациентов с хроническими заболеваниями полости рта.

Пример показанный на рисунке 6 показывает, чем отличается работа дженерал-дантиста. На рентгеновском снимке мы видим прекрасную эндодонтию. В полости рта великолепную подготовку культи зуба под коронки. Любой из узкоспециализированных врачей ортопедов не задумываясь, поставил бы здесь мостовидный протез. Что же заставило здесь поставить имплантат? Ответ очень простой: 25 и 27 зубы я перелечивал после резорцин-формалинового метода. Зная, что прогноз эндодонтического лечения будет несоизмеримо благоприятней без мостовидного протеза, мной был установлен имплантат.


 
                                                  Рис. 6

Кстати в связи с распространением узкоспециализированных ортопедов, в России необоснованно высокий процент депульпирования зубов под ортопедические конструкции. Также мы часто наблюдаем другую крайность – это препарирование живых зубов в том случае, где на это нет ни каких показаний. Эндодонтисты прекрасно знают, об огромном количестве перелечивания подобных «шедевров».

Случаи подобные примеру, приведенному на рисунке 7, к сожалению, часто встречаются в нашей практике. Я перелечил этот зуб без особых сложностей (рисунок 8,9,10). Но у меня возник вопрос: кто мог поставить анкерный штифт и коронку на такой зуб? Ответ однозначен: дженерал-дантист этого бы ни когда не сделал.

                
                              Рис. 7                        Рис. 8     
                
                              Рис. 9                      Рис. 10
 
По моему мнению, дженерал-дантист должен обязательно видеть не только полость рта пациента, а человеческий организм в целом.
 

 

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

No comments yet