Питерская Н.В., Крайнов С.В., Чаплиева Е.М.
Волгоградский государственный медицинский университет
В терапевтической стоматологии чаще всего применяется прямая эстетическая реставрация зубов с использованием современных светоотверждаемых композиционных пломбировочных материалов. Основными показаниями к ее проведению являются необходимость восстановления эстетических и функциональных параметров зуба при лечении кариеса и его осложнений, некариозных поражений зубов, а также коррекция эстетических параметров зуба. Противопоказания выделяют абсолютные и относительные [7, 10].
Абсолютные противопоказания: аллергические реакции пациента на компоненты адгезивной системы или композита; наличие у пациента неэкранированного водителя ритма сердечной мышцы; невозможность изолировать кариозную полость или зуб от влаги.
Относительные противопоказания: разрушение коронки зуба ниже уровня десны; металлические или металлокерамические конструкции на зубах-антагонистах; отсутствие или значительное разрушение зубов в боковых отделах; сочетание патологической стираемости зубов, прямого прикуса, снижения высоты прикуса; глубокое резцовое перекрытие, сочетающееся с плотным контактом между верхними и нижними зубами; бруксизм; тяжелое общее состояние пациента, наличие выраженной общесоматической патологии; применение светоотверждаемых материалов у пациентов с повышенной восприимчивостью к свету.
Приоритетными в стоматологии являются высокие технологии, к которым относится методика прямой облицовки фронтальных зубов светоотверждаемыми композитами. Показанием для применения прямой облицовки (винира) является дефект твердых тканей зуба от 1/3 до 1/2 объема коронки, необходимость коррекции формы, цвета или положения зуба [1, 4]. Известно, что с помощью винира достичь хорошего эстетического результата легче и отдаленные данные по этому показателю лучше в сравнении с традиционным методом проведения эстетической реставрации зубов с использованием даже самых современных светоотверждаемых композиционных пломбировочных материалов [2, 4, 12]. На протяжении нескольких лет мы занимались изучением эффективности реставрации передних зубов с использованием виниров при лечении кариеса и некариозных поражений зубов с учетом факторов, указанных выше, и получили наиболее подробные данные по нескольким критериям состояния композитных облицовок, изготовленных прямым методом.
Целью настоящего исследования являлось изучение преимуществ использования виниров на основе оценки подробных критериев их состояния при реставрации передней группы зубов.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 37 пациентов в возрасте от 19 до 62 лет (из них 28 женщин – 75,7 %, и 9 мужчин – 24,3 %, которым проводилась реставрация 101 переднего зуба с кариозными полостями 3, 4, 5 классов по Блеку и с некариозными поражениями – клиновидными дефектами и эрозиями с выраженными дефектами, требующими реставрации.
Все пациенты с дефектами твердых тканей передних зубов, которым проводилась реставрация, были распределены на 2 группы: 1 группа – пациенты, которым проводилась реставрация 49 зубов с использованием виниров; 2 группа – пациенты, которым восстанавливались дефекты тканей 52 зубов методом адгезивной реставрации без винирования вестибулярной поверхности.
Для использования идентичных условий сравнивались реставрации дефектов при кариесе и некариозных поражениях зубов, захватывающих 1/3 часть вестибулярной поверхности. В обеих группах реставрация проводилась с учетом абсолютных и относительных противопоказаний.
Протокол лечения включал сбор анамнеза, жалоб, осмотр, рентгенографию, постановку диагноза, лечение, рекомендации. Перед лечением проводилась профессиональная гигиена полости рта. После местного инъекционного обезболивания препарировали дефекты согласно рекомендациям, предложенным для кариозных полостей 3, 4, 5 классов и для некариозных поражений – клиновидных дефектов и эрозий [7, 10]. В полостях 3, 4, 5 классов осуществлялся вестибулярный доступ, так как была поражена вестибулярная поверхность.
В первой группе пациентов после препарирования полостей вестибулярную поверхность коронок зубов иссекали алмазными борами на глубину 0,3–0,4 мм; на уровне десневого края создавали уступ; на контактных поверхностях формировали желобок; в сторону режущего края делали широкий скос эмали.
Пациентам второй группы проводилось препарирование в соответствии с классом полости: при формировании полости 3 класса создавали ретенционный пункт в виде желобка на границе пульпарной и придесневой стенок, делали скос эмали на вестибулярной поверхности шириной 2 мм; препарирование полостей 4 класса пациентам этой группы проводили по тем же принципам, что и полостей 3 класса, но для улучшения макромеханической ретенции пломбы создавали дополнительную площадку, скос эмали шириной 4 мм; при формировании полостей 5 класса создавали овальную или почкообразную форму полости с десневой стенкой, параллельной десневому краю, с выпуклым дном, с ретенционными бороздами, идущими вдоль эмалево-дентинной границы на придесневой стенке и стенке, обращенной к окклюзионной плоскости, со скосом эмали шириной 2–5 мм в сторону режущего края. Лечение глубокого кариеса проводили с использованием кальцийсодержащих лечебных прокладок и изоляцией их от композита с помощью стеклоиономерных цементов.
При препарировании эрозий и клиновидных дефектов пациентам второй группы иссекали дентин со стенок и дна полости на глубину 0,5–1 мм и сошлифовывали поверхностный слой эмали мелкодисперсным алмазным бором вокруг клиновидных дефектов на ширину 3–4 мм в направлении окклюзионной плоскости с постепенным уменьшением зоны расширения на боковых участках; по возможности создавали форму, обеспечивающую макромеханическую ретенцию пломбы.
На последнем этапе препарирования проводили финирование краев эмали по типу полирования.
После препарирования, медикаментозной обработки и высушивания проводили восстановление тканей зубов светоотверждаемым композитом «Filtek Z250», который использовали с адгезивной системой «Adper Single Bond 2» в соответствии с инструкцией по применению. Тщательно проводили шлифование и полирование реставраций. Всем пациентам давались рекомендации по индивидуальной гигиене полости рта.
Материал «Filtek Z250» относится к классу микрогибридных композитов. Показаниями для применения этих композитов является пломбирование полостей всех пяти классов по Блеку во фронтальных и жевательных зубах, а также изготовление виниров.
Оценку состояния реставраций проводили в течение 5 лет по критериям, предложенным Ryge (1973), одобренным FDI [9]: сохранность анатомической формы (AF); краевая адаптация (MA); возникновение вторичного кариеса (С); шероховатость поверхности (SR); краевое окрашивание (MD); цветовое соответствие реставрации (сохранность цвета и соответствие его тканям зуба) (CM); наличие дискомфорта (чувствительности) в вылеченном зубе (DF).
Каждый критерий оценивался в зависимости от степени его выраженности следующими оценками: Alfa (А) – отличная оценка (отличный результат лечения); Bravo (В) – удовлетворительная оценка, т.е. имеются небольшие изменения реставрации, не требующие исправления или легко исправимые; Charlie (С) и Delta (D) – неудовлетворительная оценка, т.е. реставрация нуждается в замене (С – отсроченная замена, D – немедленная замена).
Результаты исследования и их обсуждение
Через 1 год все реставрации у пациентов 1-й группы имели оценку «А» по всем критериям. Во 2-й группе пациентов к этому времени в 2 реставрациях отмечалось изменение цвета по краю реставраций (критерий MD, отмеченный оценкой «В»), которое было устранено.
Через 2 года в 1-й группе пациентов все реставрации также имели оценку «А» по всем критериям. Во 2-й группе к этому сроку в 3 случаях наблюдалось изменение цвета по краю всей реставрации (критерий MD, характеризующийся оценкой «В»), устраненное с помощью шлифования и полирования.
Через 3 года в 1-й группе отмечалось изменение цвета по краю 2 реставраций в пришеечной области (критерий MD c оценкой «В»), устраненное шлифованием и полированием. Во 2-й группе пациентов такой дефект наблюдался в 4 случаях по всему краю реставраций (в 3 зубах – с оценкой «В», в 1 зубе – с оценкой «С», т.е. требующий отсроченной замены реставрации); в 1 реставрации отмечалось нарушение анатомической формы в виде откола восстановленного угла коронки в кариозной полости 4 класса по Блеку (критерий AF с оценкой «D»).
4 года спустя в 1-й группе выявлено изменение цвета в пришеечной области 2 реставраций (по критерию MD c оценкой «В»), поддающееся удалению с помощью шлифования и полирования. Во 2-й группе 2 реставрации нуждались в замене в связи с выраженным изменением цвета по всему наружному краю реставрации (критерий MD c оценкой «C»), а также в связи с выявлением рецидивного кариеса (критерий С с оценкой «С»). В 2 реставрациях, имеющих по этому критерию оценку «В», недостаток был устранен. Кроме того, в этой же группе пациентов в 2 случаях произошел отлом части реставрации в области угла режущего края в кариозных полостях 4 класса по Блеку (критерий AF c оценкой «D»).
Через 5 лет в 1-й группе пациентов отмечены те же дефекты – краевое окрашивание в 3 реставрациях в пришеечной области (критерий MD, характеризующийся оценкой «В»), которое было устранено с помощью шлифования и полирования. Во 2-й группе этот недостаток (критерий MD) был выражен в 4 случаях по всей границе реставраций, причем в 2 случаях имел оценку «В» и был устранен, а в 2 реставрациях выраженность дефекта с оценкой «С» требовала отсроченной замены реставрации.
Таким образом, полученные результаты показали преимущество использования виниров по эстетическим характеристикам и по срокам сохранности пломб при реставрации передних зубов. В результате 5-летнего наблюдения отмечались различия в первой и второй группах пациентов по времени возникновения дефектов, их количеству и степени выраженности. В 1-й группе пациентов общее количество реставраций с дефектами составило 14,28 %, замены реставраций не требовалось, дефекты были устранены. Во 2-й группе наблюдалось 38,46 % реставраций, имеющих дефекты, из них 15,38 % (8 реставраций) нуждались в замене в связи с отколом материала в области режущего края в полостях 4 класса, выраженным изменением цвета по краю реставрации, появлением рецидивного кариеса. Чаще всего наблюдался дефект в виде изменения цвета по краю реставрации. Однако среди первой группы пациентов этот дефект проявился только через 3 года, к 5 годам наблюдения количество таких дефектов возросло до 7, причем располагались они только в пришеечной области, а степень их выраженности была незначительной, что позволяло устранять их путем сошлифовывания и полирования поверхности реставрации. Во 2-й группе пациентов изменение цвета, выраженное уже по всему наружному краю реставрации, появилось через 1 год, а к 5 годам наблюдения количество таких дефектов возросло до 17. В 12 случаях они были устранены путем сошлифовывания, в 5 случаях выраженность дефектов отмечалась оценкой «C», что требовало замены реставрации, причем в двух реставрациях этот дефект сочетался с рецидивным кариесом. Кроме того, во 2-й группе пациентов в период от 3 до 5 лет наблюдения отмечалось 3 дефекта в виде нарушения анатомической формы (откол реставрации в области режущего края в полостях 4 класса по Блеку), что потребовало замены реставраций.
Выводы
Полученные результаты исследования подтверждают преимущества композитной облицовки в сравнении с традиционной адгезивной техникой реставрации в отношении изначальных и отдаленных эстетических характеристик, а также свидетельствуют о преимуществах по признаку долговечности и сохранности реставрации. В связи с этим очевидна целесообразность более широкого использования виниров в практике терапевтической стоматологии.
Рецензенты:
Михальченко Д.В., д.м.н., заведующий кафедрой пропедевтики стоматологических заболеваний, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Волгоград;
Темкин Э.С., д.м.н., профессор кафедры терапевтической стоматологии, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Волгоград.
Список литературы:
1. Алешина Н.Ф., Алеханова И.Ф., Васенев Е.Е., Михальченко В.Ф., Морозова Н.М., Попова А.Н., Рукавишникова Л.И., Триголос Н.Н., Чижикова Т.С. Опыт работы с фотокомпозитами в клинике терапевтической стоматологии // Вестник Волгоградской медицинской академии № 3: Сб. науч. Трудов. Т. 52; Вып. 3. – Волгоград: Комитет по печати и информации, 1997. – С. 155–157.
2. Алешина Н.Ф., Радышевская Т.Н. Реставрационное лечение клиновидных дефектов. // Актуальные вопросы стоматологии: Сб. науч. тр., посвящ. 75-летию проф. В.Ю. Миликевича, 27 апреля 2007 г. – Волгоград: Волгоградское научное издательство, 2007. – С. 266–267.
3. Алешина Н.Ф., Рукавишникова Л.И., Питерская Н.В. Отдаленные результаты пломбирования композитами полостей 5 класса по Блеку // Стоматология- наука и практика. Перспективы развития: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию стоматологического факультета Волгоградского государственного медицинского университета. – г. Волгоград, 6–7 октября 2011 г. – Волгоград: ВолгГМУ, 2011. – С. 15–18.
4. Виниры (ламинаты): учеб.-метод. пособие / С.А. Наумович и др. – Минск: В48 БГМУ, 2013. – 52 с.
5. Крайнов С.В., Михальченко В.Ф., Попова А.Н., Фирсова И.В. Использование кариес-детектора, как метод оптимизации лечения кариеса на студенческом приеме // Общество, наука и инновации: сб. статей Международной научно-практическая конференции. 29–30 ноября 2013 г.: Ч4 – Уфа: РИЦ БашГУ, 2013. – С. 49–52.
6. Крайнов С.В., Михальченко В.Ф., Попова А.Н., Фирсова И.В., Чаплиева Е.М. О демографических предпосылках геронтостоматологии // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 2;
7. Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. – 6-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 928 с.
8. Рукавишникова Л.И., Казанцева И.А., Питерская Н.В., Алешина Н.Ф., Радышевская Т.Н. Опыт применения стеклоиономерных цементов в лечении кариеса корня. // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 2. – С. 111.
9. Рюге Г. Клинические критерии // Клиническая стоматология. – 1998. – С. 40–46.
10. Терапевтическая стоматология. Национальное руководство / под ред. проф. Л.А. Дмитриевой, проф. Ю.М. Максимовского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 909 с.
11. Фирсова И.В., Крайнов С.В., Попова А.Н. Значение биоэтики в реализации геронтологического подхода в стоматологии // Биоэтика. Федеральный научно-практический журнал – 2013 г. – № 2. – С. 21–25.
12. Фирсова И.В., Попова А.Н., Чаплиева Е.М., Кравченко Е.Г. Оптические свойства композиционных материалов – залог успешной реставрации. Стоматология – наука и практика. Перспективы развития /Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию стоматологического факультета Волгоградского медицинского университета. – г. Волгоград, 6–7 октября 2011 г. – Волгоград: ВолгГМУ, 2011. – С. 211–213.
13. Чаплиева Е.М., Попова А.Н., Крайнов С.В., Старикова И.В., Попова К.А. Роль вегетативного статуса в формировании прогностического стоматологического настроя пациентов // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 4 (часть 1). – С. 186–189;
ВНИМАНИЕ! Любое копирование и размещение в сторонних источниках материалов, опубликованных на сайте WWW.STOMPORT.RU, возможно только при указании АКТИВНОЙ ссылки на источник. При копировании этой статьи указывайте: