Одним из симптомов дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) являются шумы в области сустава при открывании и закрывании рта1. Характер, интенсивность и вертикальная локализация щелчков, крепитации и прочих шумов указывает на состояние тканей в суставе и функциональное взаимоотношение суставного диска, суставной головки, связочного аппарата и костных структур внутри сустава.
Рентгенологическое обследование суставов (транскраниальная радиография, CBT – компьютерная томография с технологией конусного луча) и МРТ являются незаменимыми диагностическими методами3. Однако они не позволяют оценить взаимоотношения составляющих суставных структур во время функции. В этой связи электросонография является продуктивной методикой, так как позволяет восполнить недостающую информацию, характеризующую состояние ВНЧС. Электросонография (ESG) измеряет шумы и тоны высокой и низкой частоты, которые возникают при работе ВНЧС. Щелканье, крипитация, шумы различного характера во время открывания и закрывания рта могут быть зарегистрированы и проанализированы с помощью этого метода. Анализ дает объективное предварительное представление о характере патологии сустава, взаимоотношениях суставного диска с суставной головкой. Использование электросонографии хорошо документировано в литературе.2, 6, 7
Для прослушивания шумов в области сустава на протяжении десятилетий в качестве диагностического инструмента использовался стетоскоп (1977, Bell, 1984, Mongini, Os-ter). 4 Дальнейшее развитие диагностики шумов в суставе проходило по мере внедрения осцилоскопии (1952, Ekensten, 1964 Watt),7 высокоскоростной синематографии (1967, Watt),7 мандибулярной кине-зиографии (1987, Gay). 6 В 1990 году компанией Миотроникс был предложен электросонограф, который используется по настоящее время. Запись шумов и поверхностная вибрация в области суставов производится с помощью высокочувствительных микрофонов. Данные обрабатываются компьютерной программой и записываются в виде графических изображений и цифровых значений. ESG позволяет получить четыре объективных характеристики шумов: амплитуду, частоту, продолжительность и позицию в вертикальной плоскости.
Благодаря неоспоримым преимуществам, элекросонография широко используется в стоматологической практике. Этими преимуществами являются:
– Простота. Обычно процедура записи шумов проводится ассистентом, который накладывает микрофоны на область суставов и производит запись в течение 10-15 секунд. – Неинвазивность. ESG не требует введения каких-либо лекарственных препаратов, рентгенологического облучения, магнитно-резонансного воздействия и т.д. Микрофоны накладываются непосредственно на кожу, при этом можно использовать адгезив для лучшей фиксации. – Проведение обследования во время функции сустава. Запись проводится при максимальном открывании и закрывании рта.
– Сохранение данных в электронном виде дает возможность анализировать их, хранить неограниченное время и использовать для оценки динамики симптомов и признаков в процессе лечения. – Объективность. Полученные данные имеют объективную характеристику по четырем параметрам и записываются в цифровом выражении и в виде графиков. Несмотря на неоспоримую ценность методики, согласно исследованиям Дженкельсона 1, рекомендуется использовать сонографию в качестве дополнительного метода обследования. ESG позволяет получить объективные данные о состоянии структур в области сустава, их взаимоотношении в покое и во время функции, однако окончательную диагностику необходимо проводить в комбинации с другими методами обследования: клиническим обследованием, гнатографией, миографией, различными видами рентгенографии сустава, МРТ и т.д. Объективные исследования суставного шума широко представлены в мировой литературе. 1-8 Российскими исследователями (Хватова В., 1988, Трезубов В., 2007 и др.) опубликовано несколько работ, дающих объективную количественную оценку суставных шумов. Однако, описанные в этих публикациях методы несмотря на их объективность не нашли широкого применения в повседневной практике врачей-стоматологов.
Целью данной статьи является демонстрация возможностей электро-сонографии, используемой в повседневной практике с целью дифференциальной диагностики суставных шумов и дисфункции ВНЧС.
Метод
Обследование пациентов проводится с помощью промышленного элек-тросонографа ESG 1 (рис. 1), выпускаемого компанией Миотроникс (США), и компьютерной программы, разработанной этой же компанией для анализа и обработки полученных результатов.
.jpg)
Рис. 1. Электросонограф ESG 1
1. Скен 15 – одновременная запись шумов в суставе и скорости движения нижней челюсти.
2. Скен 16 – запись только шумов в суставе.
Скен 16 используется в качестве предварительного обследования, чтобы составить первое впечатление. Это обследование может проводиться всем первичным пациентам во время проведения профессиональной гигиены полости рта гигиенистом, а также раз в год всем пациентам в качестве ежегодного осмотра (рис. 2).
.jpg)
Рис. 2. Скен 16 используется в качестве предварительного обследования
.jpg)
Рис 3. Скен 15 помимо ESG требует использования и аксиографии (гнатографии)
.jpg)
Щелчок в суставе возникает обычно при нарушении координации движения между суставной головкой и диском. Он характеризуется коротким звуком большей амплитуды, чем крепитация 11. Двойной реципрокный щелчок возникает в ситуации, когда при сомкнутых зубах диск расположен кпер
еди от суставной головки. При открывании рта суставная головка смещается вниз и вперед, преодолевая резистентность суставного диска. В определенный момент открывания рта диск наскакивает на суставную головку, раздается щелчок, и с этого момента диск перемещается вместе с суставной головкой. При закрывании рта, второй щелчок возникает при соскакивании диска обратно в переднее положение. Как правило, это происходит ближе к положению смыкания зубов (рис. 5).
.jpg)
Рис. 5. Двойной реципрокный щелчок
.jpg)
.jpg)
Рис. 7. Поздний щелчок возникает в конце максимального открывания рта
.jpg)
Обнаружение щелчка в 1 и 2 зонах с амплитудой 40 мВ или вибрации без щелчка с частотой более 300 Гц, как правило, указывает на нарушение взаимоотношений между диском и суставной головкой с характерным ранним или средним щелчком при открывании рта (рис. 9).
.jpg)
.jpg)
.jpg)
Заключение
Объективная оценка суставных шумов с помощью сонографии позволяет проводить дифференциальную диагностику дисфункции ВНЧС и взаимоотношений суставного диска с суставной головки и другими тканями в суставе.
Использование электросонографа ESG 1 (Миотроникс) позволяет с помощью простой неинвазивной процедуры в течение нескольких минут получать объективную характеристику состояния суставных структур. Алгоритм анализа полученных данных дает простой ключ к интерпретации суставных шумов и позволяет с высокой степенью точности проводить дифференциальную диагностику состояния ВНЧС.
Литература:
1. Jankelson, R. Neuromuscular Dental Diagnonosis and Treatment.
2. Ciancaglini, M Digital photoarthrometry temporomandibular joint sounds: preliminary report. J. Oral Rehabil. 14:385-592, 1987
3. Greenan, R. Dental Radiology and its influence on Neuromuscular Occlusion. IACA conf, Chicago, 2007
4. Bell, W. Temporomandibular disorders: Diagnosis Management, 2nd Ed Yearbook Medical Pub. Chicago, 1986
5. Rohlin, M. The correlation of Temporomandibular joint sounds with joint morphology in fifty-five autopsy specimens. J.Oral Maxillofac. Surg. 43:194-200, 1985
6. Gay, T. The acoustical characteristics of the normal and abnormal temporomandibular joint. J.Oral Maxillofac. Surg. 45:397-407, 1987
7. Watt, DM. Temporomandibular joint sounds. J. of Dentistry, 8, No.2, 119-127, 1980
8. Hutta, L.J. Separation of internal derangement of the temporomandibular joint using sound analysis. J. Oral Surg. Oral Mad. Oral Pathol. 63:151-157, 1987
Статья предоставлена Бостонским институтом эстетической стоматологиии