Ваш город: Москва
Выбрать другой город

Минимальное стоматологическое вмешательство: Клиническое применение. Часть 2

ПРИМЕРЫ ПРИМЕНЕНИЯ MID
    Тот, кто внимательно прочитал написанное выше, с легкостью поймет, что концепцию MID можно использовать для проведения любого типа лечения. Сломанный зуб, особенно сломанный до линии десен, нет необходимости удалять: в этом случае нужно прорезать десну для создания эффекта естественности, а затем реставрировать зуб (Рисунки 5-7). В случае, когда у переднего зуба нет десневого сосочка из-за периодонтального кармана, сосочек можно восстановить без хирургического вмешательства, а хорошего результата можно достичь с помощью прорезания десны. Ортодонтические процедуры с меньшим вмешательством (Invisalign) сегодня доступны для тех пациентов, у которых сложная ортодонтическая ситуация. Каждый имплантат в ротовой полости с естественными зубами сохраняет 1 или больше опорных зубов от необходимости их препарировать. Каждая накладка сохранит бóльшую часть структуры зуба  в сравнении с коронкой (Рисунок 8).
 
                  
      
Рисунок 5. Сломанный зуб № 10.   
Рисунок  6. Принудительный надрез для подготовки № 10 к установке коронки.
                       
      
Рисунок 7. Окончательная реставрация сломанного зуба № 10.   
Рисунок 8. Накладки (Cerec) на зубы № 19 и 20.

    Первая процедура, которую для своих пациентов выполняет студент-стоматолог - это подготовка полости. Модель, предложенная Г.В. Блеком состоит в следующем:  удалить из зуба больше, чем затронул воспалительный процесс, чтобы получить сопротивляемую форму и фиксацию. Современная стоматология показывает, эта модель является устаревшей, и в наши дни и Г.В. Блек, с присущей ему мудростью, стал бы защитником изменения своей модели в пользу новых стандартов лечения (6), доступных сегодня.
    Технология ведет нас к открытиям, и Diagnodent помогает локализовать поврежденные участки на поверхности зуба и дать их количественное определение. Есть ли смысл разрабатывать центральое углубление премоляра или моляра полностью, если кариес затронул только небольшую часть на поверхности? Крайние зубы обеспечивают до 50 % опоры для бугорка коронки (7), так зачем вторгаться без необходимости в эту зону? В случае, когда рентген показывает наличие межзубного кариеса, разработка, а затем реставрация дефекта с помощью модифицированного композитом стеклоиономера дает хорошие результаты (Рисунок  9).
 

Рисунок  9. Реставрация кариозной полости зуба № 4 медиально и зуба №  5 дистально.

 

 КАК ИЗБЕЖАТЬ МОСТОВ
    Рисунок 10 показывает 2 молочных зуба, которые пациент просил удалить из-за промежутка, который они создавали. Выбор стоял между мостом (для чего требовалось удаление двух неповрежденных зубов), частичным протезом или имплантантом. В данном случае, чтобы получить достаточное пространство для двух имплантантов, мы использовали ортодонтическое лечение (Рисунки 11 и 12). Результат пациенту очень понравился (Рисунок 13).
            
       
Рисунок 10. Предоперационное состояние зубов № C и D.   
Рисунок 11. Ортодонтическое раздвижение зубов для получения пространства.
       
                   
Рисунок 12. Установка двух  3.5 имплантатов.   
Рисунок 13. Окончательная реставрация взамен молочных зубов.

Концепция MID также включает использование коммуникационных навыков, которые необходимы, чтобы донести до пациента понимание того, что ему доступны несколько вариантов лечения, о которых он не знает. Например, пациент, который уверен, что потеряет все оставшиеся зубы, сейчас может услышать об альтернативе, о лечении с меньшим вмешательством для спасения “безнадежных” (по мнению пациента) зубов,  и такие образом избежать пессимистических прогнозов. На рисунке 14 показаны зубы, которые пациент хотел удалить, что потребовало бы установки нижнего протеза. После непродолжительного общения пациентка, у которой, по ее словам, не было много денег, изменила свое мнение и согласилась на гораздо менее инвазивное лечение. На рисунке 15 можно видеть результат, который был достигнут с помощью коронок и частичного протеза.

 
             
      
Рисунок 14. Очень сильно изношенные передние нижние зубы.    
Рисунок 15. Отреставрированные и сохраненные нижние зубы.

 
МИНИМУМ МОСТОВ
    Когда рассматривается вопрос замены зубов, мы все знаем , что наиболее распространенные решения - это мосты или имплантаты. Однако часто существует возможность сохранить структуру зуба, с помощью мостов, опирающихся на вкладки (в случае, если нет возможности установить имплантаты). На рисунке 16 показан мост, опирающийся на вкладки. Такой мост можно также сделать с золотыми вкладками. Моя практика показывает, что такие мосты успешно сохраняют большую часть структуры зуба. А мосты с полным покрытием часто подводят, так как края коронок начинают разрушаться. С мостами на вкладках такое случается реже, так как в этом случае идет минимальное соприкосновение края моста с десной.
 
             
      
Рисунок 16. Мост с опорой на вкладки с фарфоровым покрытием.     
Рисунок 17. Дистиляция второго премоляра под мост.

 
КОГДА НЕВОЗМОЖНО УСТАНОВИТЬ ИМПЛАНТАНТ
    Насколько часто врачи рекомендуют установку частичного протеза в случаях, когда отсутствуют два моляра? Скорее всего, в большинстве случаев. Но на смену протезам пришли имплантаты, что стало значительным прыжком вперед. Однако бывают случаи, когда для имлантантов нет достаточной кости, и в таком случае стоит рассмотреть вариант супраструктуры для моста.
На рисунке 17 показаны недостающие зубы № 30 и 31. Сдвинув второй премоляр дистально, мы можем сделать супраструктуру под мост. (Это можно сделать, используя также Invisalign). Как только зуб № 19 стал на место и закрепился там в течении 3 месяцев, был подготовлен и установлен мост (Рисунок 18). (Обратите внимание, что рисунки 17 и 18 даны в зеркальном отражении).
 
                
       
Рисунок 18. Мост с дисталированным премоляром.    
Рисунок 19. Сложный кариес, затронувший пульпу.
 
КОРНЕВЫЕ КАНАЛЫ, КОТОРЫМ НЕ НУЖНЫ КОРОНКИ
    Очень часто зубы, для которых необходимо лечение корневых каналов, ломают, проводят значительную реставрацию, или сразу устанавливают коронку. Однако иногда таким зубам не нужна обширная реставрация. Например, потемневший молочный зуб, который диагностировали как неживой, не требует ничего, кроме как реставрации с помощью резины, чтобы заполнить входное отверстие, а также внутреннего и наружного отбеливания. На рисунке 17 показан сложный вариант кариеса в зубе 79-летнего мужчины. После проведения работы с корневым каналом, мы использовали композит, чтобы закрыть минимальное входное отверстие, и применили накладку Cerec, чтобы закрыть дефект (Рисунок 20).
 
 

Рисунок 20. Реставрация Cerec, класс V.
 

 

УМЕНЬШЕНИЯ СТРАХА С ПОМОЩЬЮ MID
   
Часто от пациентов приходится слышать о неприятном опыте, из-за которого он или она ушли от предыдущего стоматолога. Исследователи из Rankin and Harris (8) называют 14 основных причин, которые вызывают страх перед визитом к стоматологу, и все они имеют отношение к  предыдущим визитам. Поскольку MID опирается на свзаимодействие между всеми сотрудниками стоматологического кабинета, то между пациентом и доктором складываются отношения доверия. Инвазивное лечение, с точки зрения пациента, не отграничено физическим исцелением. Компания Gale (9) провела исследование среди пациентов на вопрос касательно страхов, связанных со стоматологией, и обнаружила, что 2 стимула, которые вызывали наибольший страх, ассоциировались с поведением дантиста по отношению к пациенту. Фирмы Kleinkneckt1 (10) и Scott (11) тоже подтвердили, что поведение стоматолога оказывает влияние на ощущения пациента касательно визита к врачу.
    Принимая это во внимание, нужно понимать, что для действительного применения практики MID, врачу необходимо понимать психологические потребности пациента. Предоставление лечения вместе с необходимой пациенту поддержкой, путем создания чувства доверия и понимания, будет отличной опорой концепции наименьшего вмешательства.
 
ВЫВОДЫ.

    В настоящее время наблюдаются изменения в подходе к лечению пациентов со стоматологическими проблемами. Доктор Эд Зиннман (Dr. Ed Zinnman), адвокат из Калифорнии, который представляет интересы пострадавших от ошибок в стоматологическом лечении, в одной из своих публикаций заметил, что он считает MID “единственным стандартом лечения” (12). Независимо от того, как врач приходит к пониманию MID - сам или через образование - пациент только выигрывает от этого подхода. Каждый день дантисты сталкиваются с необходимостью выбора: какое лечение рекомендовать для каждого клинического случая. Когда право выбора вариантов с должными пояснениями предоставляется пациенту, он обычно выбирает процедуру с меньшим вмешательством.
    Долгосрочный результат лечения можно также напрямую связать с глубиной вмешательства. Менее глубокие процедуры обычно предполагают более точный процент предсказуемости. С другой стороны, каждый врач-практик должен быть полностью уверен в результате любой процедуры, какой бы сложной она не была.

Начало статьи здесь

 

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

No comments yet