Обезболивание у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. ЧАСТЬ 1.

Стоматологическое лечение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями может сказываться на их общем состоянии, усугубляя и осложняя (с риском для жизни больного) течение сопутствующего заболевания, и, наоборот, наличие сопутствующей патологии может способствовать неуспеху стоматологического лечения, провоцируя развитие различных осложнений, как при проведении стоматологических манипуляций, так и после вмешательства. Поэтому пациенты с сердечно-сосудистой патологией, безусловно, относятся к группе высокого риска, что требует решения специфических задач для подготовки и проведения стоматологического лечения.
Целью настоящего исследования явилась разработка алгоритма подготовки к стоматологическому лечению, обоснование выбора метода обезболивания и оценка его эффективности у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями при экстренной и плановой стоматологической помощи.
Основные этапы исследования включали: во-первых, определение объема стоматологического вмешательства у больных с сердечно-сосудистой патологией; во-вторых, проведение функциональных и дополнительных методов исследования состояния сердечно-сосудистой системы; в-третьих, коррекцию медикаментозного лечения сердечно-сосудистой патологии с учетом объема и продолжительности стоматологического вмешательства и, в-четвертых, выбор метода обезболивания.

Материал и методы исследования. Работа основывается на анализе результатов стоматологического обследования и лечения 252 больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Лечение проводилось в стоматологическом отделении на базе ГУ «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница" (кардиоцентр) в период с 1997 г. по 2007 г. врачом-стоматологом. Анестезиологическое пособие обеспечивалось с помощью анестезиологической бригады, предусмотренной в штатном расписании кардиоцентра. Возрастной состав больных колебался от 19 до 67 лет, средний возраст составил 50,7±1,4 года. Относительное большинство больных составили мужчины (54,3%), преимущественно в возрасте от 41 до 60 лет. Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту
 

Обследование включало: сбор анамнеза, оценку стоматологического статуса и состояния сердечно-сосудистой системы.
Полученные результаты заносились в специально разработанные карты обследования стоматологического больного. Исследовали интенсивность поражения зубов кариесом. С этой целью определяли индекс КПУ. Оценку уровня гигиены полости рта проводили по динамике индекса гигиены полости рта OHI-S.
Оценку динамики воспалительного процесса в десне проводили по индексу РМА. Для визуализации патологических процессов полости рта использовали внутриротовую видеокамеру и рентгенологические методы исследования.
Для разработки алгоритма диагностического обследования и медикаментозной терапии при подготовке к стоматологическому лечению пациентов с ишемической болезнью и приобретенными пороками сердца был использован комплекс диагностических клинических, функциональных, рентгенологических и биохимических методов обследования, включая электрокардиографию, холтеровское мониторирование, эхокардиографию, велоэргометрию, методики стресс-ЭхоКГ, селективную коронарографию, левую вентрикулографию. Затем был проведен анализ риска возникновения кардиальных осложнений по Goldman L. et al, 1977. Риск развития кардиальных осложнений при некардиальных хирургических вмешательствах [Eagle K. А. et al., 1996]  более 5% оценивался как высокий, средний риск развития кардиальных осложнений — менее 5% и низкий риск развития кардиальных осложнений — менее 1%. Проводили оценку эффективности различных лекарственных комбинаций предоперационной терапии и обосновывали необходимость включения каждого из компонентов для снижения риска стоматологического вмешательства.
Для оценки безопасности и эффективности проводникового и инфильтрационного местного обезболивания при стоматологических вмешательствах у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями проведены исследования у 220 больных. Всем пациентам на этапе проведения местного обезболивания согласно протоколу ведения проводилась аспирационная проба.
В зависимости от вида обезболивания и примененного анестетика и вазоконстриктора выделили 5 групп: в 1-й группе использовали 2% раствор лидокаина без вазоконстриктора (43 больных); во второй — 2% раствор лидокаина с адреналином 1:100000 (39 пациентов); в третьей — 4% раствор артикаина с адреналином 1:100000 (48 больных); в четвертой — премедикация в/в введением мидазолама (Дормикума) + 4% раствор
артикаина с адреналином 1:100000 (47 пациентов); в пятой — премедикация в/в введением мидазолама (Дормикума) — 4% раствор артикаина с адреналином 1:100000 — флумазенил (Анексат) (43 пациента).
Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы во время стоматологического вмешательства была исследована гемодинамика с помощью монитора Cardiocap фирмы «Datex» (Финляндия). Мониторировались следующие показатели: ЭКГ, ЧСС, АДсист, АДдиаст, АДср, SO2. Показатели центральной гемодинамики определялись расчетными методами.
Так, ударный объем сердца рассчитывался по формуле Старра в модификации И. Б. Заболотских [Заболотских И. Б., 2002].
На основании полученного ударного объема по формулам рассчитывали другие показатели центральной гемодинамики [Корячкин В. А., 2004].
Для определения показаний к различным видам общей анестезии при стоматологических вмешательствах у больных с ишемической болезнью и приобретенными пороками сердца исследования выполнены у 32 пациентов. Исследуемые больные разделены на две группы в зависимости от методики ТВА:
1. Методика ТВА на основе моноанестезии Диприваном. Индукционная доза препарата составляла 2-3 мг/кг. Поддержание анестезии осуществляли путем постоянной инфузии Дипривана с помощью шприцевого перфузора, скорость введения препарата составляла 3-5 мг/кг в час. При манипуляциях на пульпе зуба
мы использовали дополнительное введение местно-анестезирующих препаратов. При непереносимости местных анестетиков мы использовали следующую схему ТВА.
2. Индукцию в анестезию проводили Диприваном из расчета 2-3 мг/кг. Поддержание анестезии осуществляли путем постоянной инфузии Дипривана с помощью шприцевого перфузора, скорость введения препарата составляла 3-5 мг/кг в час. При болезненных стоматологических манипуляциях мы дополнительно вводили фентанил по 100-200 мкг (1-3 мкг/кг).
Для оценки эффективности была исследована гемодинамика по методике, описанной выше. Полученные данные обработаны на компьютере с использованием пакета статистических программ «Биостат". Сравнение средних показателей производили с помощью стандартных методов вариационной статистики медико-биологического профиля. Для выявления существенных различий между средними значениями различных совокупностей исходно сопоставляемых групп больных применяли критерий Стьюдента. Данные считались статистически достоверными при значении р<0,05.

Результаты исследования. Величина и структура индексов КПУ в различных возрастных группах пациентов представлена в табл. 2.

Таблица 2. Величина и структура индексов КПУ в различных возрастных группах

К 19-30 годам распространенность кариеса зубов достигала 92,0%, а в структуре индекса КПУ значительную часть занимает компонент "К" (38,42%). В возрасте 31-40 лет распространенность кариеса достигала 98,6%, и в структуре индекса КПУ преобладал элемент «П" (39,11%). Распространенность кариеса зубов в возрастной группе 41-60 лет составила 100%, а в структуре индекса КПУ также преобладал элемент «П" (42,8%).
Распространенность кариеса зубов среди обследованных лиц возрастной группы старше 60 лет также составляет в среднем 100%, а в структуре индекса КПУ преобладал компонент «У" (35,52%). Результаты исследования упрощенного индекса гигиены полости рта у пациентов различных возрастных групп представлены в табл. 3.

Таблица 3. Величина индекса гигиены (ИГ) в различных возрастных группах

* — достоверное различие (р < 0,05) по сравнению с предыдущей возрастной группой.

Уже в возрасте 19-30 лет пациенты имели индекс, отражающий неудовлетворительную гигиену полости рта, к 31-40 годам данный индекс достоверно возрастал, а у пациентов старше 41 года было отмечено плохое гигиеническое состояние полости рта.
Результаты исследования индекса РМА у пациентов различных возрастных групп представлены в табл. 4. Как следует из приведенных данных, пациенты в возрасте до 40 лет имели гингивит легкой степени тяжести, у больных в возрасте от 41 до 60 лет преобладали клинические формы гингивита средней степени тяжести, и у лиц старше 60 лет имелись клинические проявления тяжелого гингивита.

Таблица 4. Величина индекса РМА в различных возрастных группах

* — достоверное различие (р <0,05) по сравнению с предыдущей возрастной группой.

После проведения стоматологического осмотра и объективной оценки состояния полости рта была определена нуждаемость в стоматологических вмешательствах. Характер выполненных стоматологических вмешательств представлен в табл. 5.

Таблица 5. Характер выполненных стоматологических вмешательств

Определение риска кардиальных осложнений и особенности подготовки пациентов к стоматологическому вмешательству. Из общего количества больных у 151 пациента была диагностирована ишемическая болезнь сердца и у 101 пациента — клапанная патология сердца, явившаяся результатом ревматического или инфекционного поражения.
При оценке риска кардиальных осложнений у пациентов с ИБС установили, что 97,4% больных имели высокий (более 5%) и очень высокий риск развития кардиальных осложнений при проведении стоматологического вмешательства.

Пациенты с ИБС получают многокомпонентную лекарственную терапию, подбор которой осуществляется кардиологом.
При подготовке к плановому стоматологическому вмешательству мы оставляли неизменными схемы выбранной лекарственной терапии, и последний прием препаратов проводили утром в день вмешательства, за исключением аспирина. При планировании лечения пульпита, удалении зубов мы отменяли аспирин за 3-7 дней до вмешательства, при проведении местной анестезии пациентам со средним и глубоким кариесом мы отменяли аспирин не менее чем за 3 дня до вмешательства.
При экстренном стоматологическом вмешательстве в схемы премедикации включали ромбоцит-стабилизирующие гемостатики (этамзилат, дицинон) и использовали местные гемостатические препараты (эпсилон-аминокапроновая кислота, гемостатические губки). После стоматологического мешательства пациенты начинали прием аспирина через 2-3 дня при отсутствии признаков кровотечения.
Алгоритм диагностического обследования и медикаментозной терапии при подготовке к стоматологическому лечению пациентов с ишемической болезнью представлен на рис. 1.

Рис. 1. Алгоритм диагностического обследования пациента с ИБС.

Рис. 2. Алгоритм диагностического обследования пациента с клапанной патологией сердца.

При оценке риска кардиальных осложнений 93,1% пациентов с клапанной патологией сердца имели высокий (более 5%) и очень высокий риск развития кардиальных осложнений при проведении стоматологического вмешательства.
При подготовке к плановому стоматологическому вмешательству мы оставляли неизменными схемы выбранной лекарственной терапии и последний прием препаратов проводили утром в день вмешательства за исключением непрямых антикоагулянтов (у пациентов с ранее имплантированными искусственными клапанами сердца). Мы отменяли данные препараты за 3-5 дней до вмешательства под контролем протромбинового индекса (не ниже 75-80%), или МНО (не выше 1,2-1,5).
При экстренном стоматологическом вмешательстве в схемы премедикации включали викасол (5,0 мл внутримышечно или внутривенно), тромбоцит-стабилизирующие гемостатики (этамзилат, дицинон) и использовали местные гемостатические препараты (эпсилон-аминокапроновая кислота, гемостатические губки). После стоматологического вмешательства пациенты начинали прием непрямых антикоагулянтов через 1-3 дня при отсутствии признаков кровотечения. Кроме этого, все пациенты с клапанной патологией сердца профилактически перед стоматологическим вмешательством получали антибактериальные препараты (внутривенно или внутримышечно), их прием продолжался от 3 до 5 дней после вмешательства.
Алгоритм диагностического обследования и медикаментозной терапии при подготовке к стоматологическому лечению пациентов с клапанной патологией сердца представлен на рис. 2.
Сравнительная оценка методов местного и комбинированного обезболивания при стоматологических вмешательствах у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Клинически анестезия лидокаином без вазоконстриктора была эффективна у 39 (90,7%) больных. Продолжительность полноценной анестезии составляла около 15 мин.
К 30-й мин. у большинства пациентов восстанавливалась чувствительность в области анестезии. Показатели гемодинамики пациентов первой группы (рис. 3) свидетельствовали об отсутствии значимых нарушений гемодинамики и сократительной функции миокарда.

Рис. 3-7. Показатели гемодинамики.

1-я группа

2-я группа

3-я группа

4-я группа

5-я группа

Данный метод обезболивания может быть с успехом использован для анестезии при стоматологических вмешательствах (лечение среднего или глубокого кариеса, неосложненное удаление зубов при пародонтите)
продолжительностью не более 15-20 мин.
 

Статья предоставлена журналом "Обозрение. Стоматология"