Ваш город: Москва
Выбрать другой город

Ортопедическое лечение хронического генерализованного пародонтита как этап комплексного этиопатогенетического лечения

Е. Н. ЖУЛЕВ, Е. Е. ЩЕПЕТНОВА.
Кафедра ортопедической стоматологии
Нижегородской государственной медицинской академии.

 

Целью ортопедического лечения при заболеваниях пародонта является профилактика, устранение или ослабление его функциональной перегрузки, которая на определенной стадии патологического процесса является одним из главных патогенетических факторов, а в ряде случаев — самостоятельным заболеванием пародонта (травматическая окклюзия) [Жулев Е. Н., 2003].
Основным показанием для ортопедического лечения в виде шинирования зубов, по мнению большинства авторов [Криштаб С. И., 1979; Копейкин В. Н., 1988, 2004 и др.), является их патологическая подвижность. Однако J. Lindhe (1997) полагает, что шинирование зубов после устранения воспалительных явлений в пародонте не является обязательным.
В механизме развития воспалительного процесса важная роль отводится нарушению гемомикроциркуляции в пародонте, проявляющемуся в повышенной проницаемости капилляров и внутрициркуляторных расстройствах [Прохончуков А. А. с соавт., 1980].
Установлено, что нарушения гемомикроциркуляции в пародонте нарастают в зависимости от тяжести процесса и особенно от степени выраженности воспалительных явлений. При этом наиболее значительные изменения выявляются на уровне капилляров [Грудянов А. И., 1997, 2004; Golden J. C., Miles D. S., 1986]. В последние годы получены новые данные, подтверждающие важную роль слюны в поддержании гомеостаза полости рта. Важнейшими свойствами слюны являются ее механическая, иммунологическая и антибактериальная активность [Иванов B. C., 2001; Копейкин В. Н., 2004].
Нами было обследовано и проведено лечение 92 пациентов (28 мужчин и 64 женщины) в возрасте от 21 года до 60 лет. Из них с диагнозом хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести было 47 человек (17 мужчин и 30 женщин) и тяжелой степени тяжести — 45 человек (11 мужчин и 34 женщины).
Всем пациентам проводилось обследование, которое включало: клинический осмотр, индексную оценку состояния пародонта, изучение ортопантомограмм, изучение состояния местного иммунитета полости рта с целью определения показателей неспецифической и специфической защиты: лизоцима, иммуноглобулинов (slgA, IgA, IgG, IgM) и коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета полости рта, изучение состояния гемомикроциркуляции в тканях пародонта методом лазерной допплеровской флоуметрии. Обследование проводилось до комплексного лечения, сразу после лечения, включавшего как временное, так и постоянное шинирование, через 3 и 6 месяцев.
Все пациенты были разделены на 2 группы по степени тяжести генерализованного пародонтита (средняя и тяжелая), каждая из которых в свою очередь была разделена на 2 подгруппы по виду шинирования — временного и постоянного. Первую группу составили пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.
Из них пациентам первой подгруппы (24) проводили консервативное лечение и постоянное шинирование металлокерамическими искусственными коронками (12 шин), цельнолитыми коронками (2 шины), съемными шинирующими дуговыми протезами с металлическим базисом и литыми опорноудерживающими кламмерами (3), шинами-протезами с замковыми креплениями (7): с внекоронковыми неактивируемыми рельсовыми аттачменами Bredent (5); с полулабильными сферическими аттачменами Rhein-83 (1); с балочными аттачменами (1).
Второй подгруппе (23 пациента) проводили консервативное лечение и временное шинирование адгезивно-волоконными шинами на основе стекловолокна, керамики и композитного материала (Glass Span).
Вторая группа пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести была разделена следующим образом. В первой подгруппе (23 пациента) проводили консервативное лечение и постоянное шинирование (шины из металлокерамических коронок — 7, из цельнолитых коронок — 1, съемные шинирующие дуговые протезы с металлическим базисом и литыми опорно-удерживающими кламмерами — 2, шины-протезы с замковыми креплениями — 13: внекоронковые неактивируемые рельсовые аттачмены Bredent — 6; полулабильные сферические аттачмены Rhein-83 — 2; балочные аттачмены —5). Во второй подгруппе (22 пациента) консервативное лечение сочетали с временным шинированием с использованием композитного материала и Glass Span.
Временное шинирование передних зубов проводили с помощью ленты-арматуры в виде адгезивной шины, накладываемой на язычную поверхность зубов. Жесткая иммобилизация достигалась посредством создания площадки на язычной поверхности зуба с переходом на контактные поверхности.

 

Рис. 1. Временная шина из Glass Span у пациента И. 38 лет с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, медицинская карта стоматологического больного (МКСБ) № 1215.
 
Рис. 2. Гипсовая модель с фантомным препарированием под временную шину из Glass Span.
 
Рис. 3. Временная шина из Glass Span у пациентки М. 49 лет с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести, МКСБ № 667.
 
Рис. 4. Гипсовая модель с фантомным препарированием под временную шину из Glass Span.

Для шинирования боковых зубов использовали арматуру — жгутик. Для этого на жевательной поверхности зубов создавались специальные продольные бороздки.
Всем пациентам, как уже было отмечено, проводилось консервативное лечение по следующему плану: обучение пациентов правилам и методике чистки зубов с гигиеническим контролем, профессиональная гигиена полоститролем, санация полости рта, избирательное пришлифовывание зубов, временное шинирование, местное противовоспалительное лечение, общее противовоспалительное лечение при обострении хронического генерализованного пародонтита, а при тяжелой степени тяжести проведение антибиотикотерапии после определения чувствительности микрофлоры пародонтальных карманов, десенсибилизирующее лечение (антигистаминные препараты), противогрибковые препараты (полиеновые антибиотики), общеукрепляющее и иммунокорригирующее лечение.
Хирургическое лечение при средней степени пародонтита заключалось в проведении:
гингивэктомии у 1 пациента; открытого кюретажа у 7 пациентов, коррекции мягких тканей полости рта (формирование преддверия полости рта) у 9 пациентов. При тяжелой степени тяжести проводилась коррекция мягких тканей полости рта — формирование преддверия полости рта у 4 пациентов, лоскутные операции у 19 пациентов. Поддерживающая терапия состояла из профессиональной гигиены полости рта, местного комплексного фармакотерапевтического лечения, противовоспалительного, общеукрепляющего и десенсибилизирующего лечения.
Результаты исследования: при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести через 3 месяца после комплексного лечения, включая и шинирование, наблюдалась тенденция к снижению значений пародонтальных индексов. Через 6 месяцев, наоборот, наметился рост всех индексов, однако при временном шинировании адгезивно-волоконными шинами этот рост был менее заметен. Кроме того, через 6 месяцев отмечается увеличение гигиенического индекса, что прежде всего, на наш взгляд, связано с ухудшением индивидуальной гигиены полости рта. При рентгенологическом исследовании после комплексного лечения, с включением ортопедического, через 6 месяцев прозрачность костной ткани уменьшилась, появился более четкий контур межкорневых перегородок, крупнопетлистость ее стала менее выраженной, что свидетельствует об увеличении плотности костной ткани.
При хроническом генрализованном пародонтите тяжелой степени тяжести уже через 3 месяца наблюдалось ухудшение индекса гигиены OHI-S в обеих группах. Через 6 месяцев тенденция к росту сохранилась, однако показатели состояния гигиены полости рта после постоянного шинирования оставались ниже, чем после временного шинирования адгезивно-волоконными шинами.
Подобная динамика говорит о необходимости проведения консервативного лечения после временного шинирования не реже, чем 1 раз в 3 месяца. При рентгенологическом исследовании после комплексного лечения в обеих группах наблюдалась стабилизация деструктивных процессов в костной ткани альвеолярных отростков и частей, прекращалось образование новых очагов деструкции и костных карманов, шинирование зубов способствует уменьшению дисбаланса между факторами местного иммунитета.
Во всех обследованных нами группах больных с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести после ортопедического лечения отмечена достоверная тенденция к снижению уровня IgG во все сроки наблюдений, уменьшение дисбаланса между факторами местного иммунитета, что свидетельствует о стихании воспалительного процесса и подтверждает лечебный эффект шинирования. Таким образом, шинирование при пародонтите средней степени тяжести способствует восстановлению физиологического равновесия в полости рта, причем временное шинирование адгезивно-волоконными шинами в этом плане практически не уступает постоянному.
У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени в исследуемых группах больных сразу после комплексного лечения, с включением ортопедического, отмечено достоверное снижение уровня IgG, повышение уровня IgA.
После постоянного шинирования только через 6 месяцев начинается повышение уровня IgG, однако он не достигает первоначальных отметок. После временного шинирования адгезивно-волоконными шинами уже через 3 месяца уровень IgG возвращается к первоначальному, что говорит о нарушении сбалансированности и необходимости проведения поддерживающей терапии.
После комплексного лечения с применением шинирования пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести и устранения функциональной перегрузки пародонта в обеих группах больных уровень капиллярного кровотока и показатель среднего квадратичного отклонения амплитуды колебаний кровотока повышаются практически в 2 раза по сравнению с исходными данными, причем временное шинирование по влиянию на микроциркуляцию не уступает постоянному.
После комплексного лечения, включающего и шинирование, нормализуется сосудистый тонус; интегральный индекс флаксмоций, внутрисосудистое сопротивление.
Сразу после устранения функциональной перегрузки пародонта посредством шинирования при хроническом генерализованном пародонтите тяжелой степени тяжести уровень капиллярного кровотока повышается на 20%, возрастает активность кровотока, повышается миогенная активность микрососудов на 38%, снижаются величина венозного сопротивления на 7% и показатели сосудистого тонуса на 16%. На фоне постоянного шинирования через 6 месяцев отмечается незначительное ухудшение показателей. При временном же шинировании с применением адгезивноволоконных конструкций наблюдается ухудшение всех показателей уже через 3 месяца, что связано с глубокими трофическими нарушениями в тканях пародонта, резким снижением компенсаторно-приспособительных возможностей системы микроциркуляции.
Таким образом, при постоянном шинировании поддерживающую терапию необходимо проводить раз в полгода, а при временном шинировании — не менее 1 раза в 3 месяца.
Через 3 года на диспансерном наблюдении после лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести и постоянного шинирования находилось 19 пациентов (7 мужчин и 12 женщин). После временного шинирования на диспансерном наблюдении находилось 17 человек (4 мужчины и 13 женщин). Всем пациентам каждые 6 месяцев проводилась профессиональная гигиена полости рта. Жалобы на переломы временных адгезивно-волоконных шин в течение 3 лет предъявили 5 пациентов. Четырем из них была проведена реставрация шин, так как сколы были незначительные, а одной пациентке временная адгезивно-волоконная шина была заменена постоянной.


 
Отдаленные результаты ортопедического лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести показали положительную динамику изменения пародонтального статуса и благополучное клиническое состояние пародонта у 83% пациентов как с постоянными, так и с временными адгезивно-волоконными шинами.
Через 3 года после лечения хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени тяжести на диспансерном наблюдении после комплексной терапии с применением постоянного шинирования находился 41 человек (10 мужчин и 31 женщина), так как временные адгезивно-волоконные шины всем пациентам через 6 месяцев были заменены постоянными. В течение первого года пользования протезами всем пациентам проводилась профессиональная гигиена, местная противовоспалительная терапия (пародонтальные повязки) каждые 3 месяца, а со второго года диспансеризации — каждые 6 месяцев.

Отдаленные результаты ортопедического лечения хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени тяжести показали, что спустя 3 года клиническое благополучие и положительная динамика
изменения пародонтального статуса сохранилась у 57% пациентов.
Ухудшение клинико-иммунологических показателей и показателей гемомикроциркуляции в отдаленные сроки после лечения объясняются, на наш взгляд, нарушением гигиены полости рта после проведения комплексной терапии. Мы склонны объяснить это тем, что после комплексного лечения и шинирования многие пациенты полагают, что проведенного лечения достаточно, и не уделяют должного внимания гигиене полости рта.
Клинический пример: Пациентка З., 51 год, МКСБ № 1629, предъявляла жалобы на неприятный запах изо рта, кровоточивость десен во время чистки зубов, подвижность зубов (рис. 5).


 
Рис. 5. Пациентка З. 51 года, МКСБ № 1629 (а — вид зубных рядов при центральной окклюзии; б — при разомкнутых зубных рядах; в — временная шина из «Glass Spana» для передних зубов нижней челюсти; г — вид временной шины с язычной стороны; д — ортопантомограмма до лечения; е — ортопантомограмма через 3 года после комплексного лечения).

Анамнез заболевания: 7 лет назад пациентка наблюдалась у пародонтолога. Тогда же было проведено ортопедическое лечение.
Объективно: Лицо симметричное, высота нижней части лица не изменена, подбородочные и носогубные складки выражены незначительно, открывание рта свободное, плавное, слизистая оболочка десны отечна, гиперемирована, запах изо рта. Зубодесневые сосочки синюшные, при прикосновении кровоточат. Индекс PMA 59,5%. Обильный мягкий зубной налет, над- и поддесневые зубные отложения. Индекс гигиены 1,4 балла по OHI-S (Oral Hygiene Indices Simplified).
Зубодесневое прикрепление нарушено, пародонтальные карманы в области зубов 1.1, 1.2, 2.1, 2.2, 3.7, 3.8, 4.7, 4.8 глубиной 5 мм, в области зубов 4.3, 4.2, 4.1, 3.1, 3.2, 3.3 — 4 мм. Из пародонтальных карманов обильное серозно-гнойное отделяемое. На верхней челюсти мостовидный протез с опорой на зубы 2.5, 2.7, 2.8. На нижней челюсти мостовидные протезы с опорой на зубы 3.5, 3.7, 3.8 и 4.5, 4.7, 4.8. Обратное резцовое перекрытие в области зубов 1.1, 2.1. Множественные пломбы с нарушением краевого прилегания. Подвижность зубов 4.2, 4.1, 3.1, 3.2, 3.7, 3.8, 4.7, 4.8 — II степени. Незначительное обнажение шеек и корней зубов.
На ортопантомограмме от 26.12.2008 г. деструкция костной ткани по смешанному типу с преобладанием вертикального типа резорбции, сопровождающееся уменьшением высоты межальвеолярных перегородок на 1/2 длины корней зубов 3.7, 3.8, 4.7, 4.8 и на 1/3 длины корней в области остальных групп зубов.
Структура ткани крупно- и среднепетлистая.
Диагноз: хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести, частичная потеря зубов 2(а) класс по Жулеву на верхней челюсти и частичная потеря зубов 2(б) класс по Жулеву на нижней челюсти, обратное резцовое перекрытие.
План лечения: обучение пациентки правилам и методике чистки зубов с гигиеническим контролем, профессиональная гигиена полости рта, санация полости рта, проведение местного противовоспалительного лечения, общего противовоспалительного лечения, десенсибилизирующего лечения, назначение противогрибковых препаратов, общеукрепляющее, иммунокорригирующее лечение, назначение пробиотиков. Временное шинирование адгезивно-волоконной шиной на основе стекловолокна материалом «Glass Span» передних зубов на нижней челюсти.
Назначение на прием к врачу хирургу-стоматологу с целью проведения открытого кюретажа и удаления зубов 3.7, 3.8, 4.7, 4.8. Через 3 месяца имплантация дополнительных опор в области зубов 3.6, 3.7, 4.6, 4.7. Отдаленное протезирование на имплантатах. Каждые 6 месяцев проведение поддерживающей терапии: профессиональная гигиена полости рта и контроль гигиены полости рта, местное комплексное фармакотерапевтическое лечение, противовоспалительное, общеукрепляющее, десенсибилизирующее лечение.

Клинический пример: Пациент Ч. 46 лет, МКСБ № 815/2 предъявлял жалобы на боли  в деснах, затрудненное жевание, кровоточивость и воспаление десен, подвижность зубов (рис. 6).
Анамнез заболевания: 5 лет назад пациент наблюдался у пародонтолога. Тогда же было проведено ортопедическое лечение.


 

Рис. 6. Пациент Ч. 46 лет, с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени, МКСБ № 815/2 (а — вид зубных рядов до лечения; б — ортопантомограмма до лечения; в — временная шина из пластмассовых коронок; г — постоянная шина из металлокерамических исскуственных коронок; д — ортопантомограмма через 1 год после комплексного лечения).

Объективно: Лицо симметричное, высота нижней части лица не изменена, подбородочные и носогубные складки выражены незначительно, открывание рта свободное, плавное, слизистая оболочка десны отечна, гиперемирована, запах изо рта. Зубодесневые сосочки синюшные, при прикосновении кровоточат. Индекс PMA 70%. Обильный мягкий зубной налет, над- и поддесневые зубные отложения. Индекс гигиены 2 балла по OHI-S (Oral Hygiene Indices Simplified).
Зубодесневое прикрепление нарушено, пародонтальные карманы в области зубов 1.7, 1.6, 1.5, 1.1, 1.2, 2.1, 2.2 глубиной 6 мм, в области зубов 4.2, 4.1, 3.1, 3.2 — 6,6 мм.
Из пародонтальных карманов обильное гнойное отделяемое. На нижней челюсти мостовидные протезы с опорой на зубы 3.5, 3.7 и 4.2, 4.1, 3.1, 3.2. Подвижность зубов 1.7, 1.6, 1.5 — II степени. Обнажение шеек и корней зубов. Прикус — глубокое резцовое перекрытие.
На ортопантомограмме от 22.05.2009 г. деструкция костной ткани по смешанному типу с преобладанием вертикального типа резорбции, сопровождающегося уменьшением высоты межальвеолярных перегородок
на 2/3 длины корней зубов 1.2, 1.1, 2.2, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2 и на 1/2 длины корней в области остальных групп зубов. Структура ткани крупно- и среднепетлистая.

Диагноз: хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести, частичная потеря зубов 2(а) класс по Жулеву на нижней челюсти, глубокое резцовое перекрытие.

План лечения: обучение пациента правилам и методике чистки зубов с гигиеническим контролем, профессиональная гигиена полости рта, санация полости рта, проведение местного противовоспалительного лечения, общего противовоспалительного лечения, десенсибилизирующего лечения, назначение противогрибковых препаратов, общеукрепляющее, иммунокорригирующее лечение, назначение пробиотиков. Изготовление временных пластмассовых иммедиатпротезов на зубы верхней и нижней челюсти.
Назначение на прием к врачу хирургустоматологу с целью проведения удаления зубов 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 3.1, 3.2, 4.1, 4.2 и проведения лоскутной операции на верхней челюсти. Через 2 месяца постоянное протезирование шинами из металлокерамических искусственных коронок. Каждые 6 месяцев проведение поддерживающей терапии: профессиональная гигиена полости рта и контроль гигиены полости рта, местное комплексное фармакотерапевтическое лечение, противовоспалительное, общеукрепляющее, десенсибилизирующее лечение.

Таким образом, шинирование, как постоянное, так и временное, оказывает благоприятное воздействие на общее состояние полости рта — снижается патологическая подвижность зубов, стихает воспаление краевого пародонта, прием пищи (жевание) становится более уверенным, исчезает или снижается присущий генерализованному пародонтиту дискомфорт.

Адгезивно-волоконные шины обладают рядом преимуществ перед постоянными шинами из искусственных коронок: они не требуют депульпирования зубов, не травмируют краевой пародонт, достаточно эстетичны, позволяют беспрепятственно проводить местную противовоспалительную терапию, легко поддаются реставрации.

Практические рекомендации

1. Для повышения эффективности комплексной терапии необходимо, наряду с терапевтическими и хирургическими мероприятиями, как можно раньше начинать ортопедическое лечение, направленное прежде всего на устранение функциональной перегрузки пародонта зубов, способствующее стабилизации патологического процесса.
2. Для достижения длительного реабилитационного эффекта комплексного лечения, включающего и ортопедическое, хронического генерализованного пародонтита необходимо проводить диспансерное наблюдение пациентов с контролем гигиены полости рта и состояния шинирующих конструкций: сохранение хорошего шинирующего эффекта; отсутствие признаков балансирования шинирующих протезов; сохранение окклюзионных взаимоотношений; отсутствие травмы краевого пародонта. Контрольные осмотры и поддерживающую консервативную терапию в сочетании с постоянным шинированием необходимо проводить раз в полгода, а при временном — раз в 3 месяца.
3. Прогнозирование динамики клинического течения и эффективности лечения хронических генерализованных пародонтитов должно быть основано на комплексной оценке как клинической картины заболевания, так и данных лабораторных и функциональных исследований.
4. Тщательное соблюдение пациентом гигиены полости рта не только во время комплексной терапии, но и в отдаленные сроки после нее, способствует достижению максимальной эффективности в лечении хронического генерализованного пародонтита.

Список литературы:

1. Грудянов А. И. Диагностика в пародонтологии / А. И. Грудянов. — М.: МИА, 2004. —104 с.
2. Жулев Е. Н. Клиника, диагностика и ортопедическое лечение заболеваний пародонта / Е. Н. Жулев. — Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003. — 276 с.
3. Иванов B. C. Заболевания пародонта / B. C. Иванов. — М.: МИА, 2001. — 300 с.
4. Копейкин В. Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта. — М.: Триада-Х, 2004. — 174 с.
5. Прохончуков А. А. Функциональная диагностика в стоматологической практике / А. А. Прохончуков, Н. К. Логинова, Н. А. Жижина. — М.: Медицина, 1980. — 272 с.
6. Golden J. С. Assessment of Peripheral Hemodinamics using impedance plethysmography / J. С. Golden, D. S. Miles // Physical therapy. — 1986. — Vol. 61, № 10. — P. 1544-1547.
7. Lindhe, J. Clinical periodontology and implant dentistry / J. Lindhe. — Munksgaard: Copenhagen, 1997. — P. 461-843.

Статья предоставлена журналом "Обозрение. Стоматология"

 

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

No comments yet