Ваш город: Москва
Выбрать другой город

Применение электронной аксиографии для диагностики функциональных нарушений ВНЧС у пациентов с генерализованной формой повышенного стирания твердых тканей зубов

  Врач стоматолог-ортопед,
кандидат медицинских наук,
 Антоник М.М.

                                                                               

Врач стоматолог-ортопед,
кандидат медицинских наук,
Калинин Ю.А.

Одной из актуальных проблем ортопедической стоматологии, является проблема стоматологической ортопедической реабилитации пациентов с генерализованной формой повышенного стирания (ГФПС) твердых тканей зубов и профилактика возможного последующего развития дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).
ГФПС может сопровождаться функциональным снижением межальвеолярной высоты и высоты нижнего отдела лица (ВНОЛ) с последующей парафункциональной активностью жевательных мышц и смещением нижней челюсти. Изменяются условия функционирования ВНЧС.
В этой связи, исключительно большое значение приобретает правильное планирование последовательности этапов функциональной и патоморфологической диагностики, позволяющее оптимизировать объем и повысить эффективность обследования пациентов с генерализованной формой повышенного стирания (ГФПС) твердых тканей зубов.

Цель работы: изучение особенностей движений нижней челюсти у пациентов с генерализованной формой повышенного стирания твердых тканей зубов с помощью компьютерной аксиографии.

Материалы и методы: электронную аксиографию проводили с помощью аппарата CADIAX diagnostic фирмы GAMMA (рис.1)
 

 
Рис.1 Собранный на пациенте кондилограф  CADIAX diagnostic.
В клинике доктора Антоника проведено клинико-инструментальное обследование 30 пациентов основной группы обследования (8 мужчин и 22 женщин в возрасте от 23 до 60 лет) с генерализованным повышенным стиранием твердых тканей зубов Ι-ΙΙΙ степени тяжести, горизонтальной формы, со снижением высоты нижнего отдела лица от 2 до 6 мм.

Результаты электронной аксиографии включали оценку качественных и количественных параметров.

Качество аксиограмм изменялось в результате структурных и функциональных нарушений ВНЧС, кроме того на характеристики записи оказывала влияние гипо- и гипермобильность сустава.
Рассматривая качественный показатель оценки аксиограмм, выделяли следующие показатели:

1.    Характеристика траектории движения (геометрия траектории)
2.    Симметричность траектории движения
3.    Волнообразное искривление траектории в разные фазы движения открывания рта.
4.    Дисгармоничное приближение к исходному положению и асинхронность суставных движений, расхождение траекторий открывания и закрывания рта, более чем на 0,5 мм.

При оценке качественного показателя выделяли оптимальное, среднее и плохое качество аксиограмм. Асинхронность суставных движений, отсутствие симметричности, расхождение траекторий открывания и закрывания рта более чем на 0,5 мм, волнообразное искривление траектории в разные фазы движения открывания рта, свидетельствовали о плохом качестве аксиограммы.

В противоположность этому оптимальное качество характеризуется вогнутой или прямой геометрией при сохранении диапазона поступательного движения в суставе, синхронностью и симметричность движений в суставе, совпадением траекторий открывания и закрывания рта, при условии точной регистрации истинной шарнирной оси.

Ι. По данным электронной аксиографии у всех пациентов основной группы обследования значение угла сагиттального суставного пути соответствует или выше средних значений (40˚-45˚) по отношению к франкфуртской горизонтали и составляет 45˚-55˚ (рис.2).
Полученные данные подтверждают, что, несмотря на повышенное стирание зубов и утрату адекватных протрузионных и латеротрузионных ведений, угол сагиттального суставного пути не претерпевает значительных изменений, а, следовательно, и анатомия сустава.
Вопреки существующему мнению, при генерализованной форме повышенного стирания твердых тканей зубов (передней направляющей нижней челюсти) не происходит повышенный износ суставных поверхностей (задней направляющей нижней челюсти).


 
 
Рис.2 Расчет угла сагиттального суставного пути и угла Беннета по данным электронной акстографии.

ΙΙ.По данным электронной аксиографии у 47% пациентов основной группы выявлено сокращение количественного показателя (диапазона движений ВНЧС) при протрузионном движении и движении широкого открывания рта, что говорит об уменьшенной подвижности ВНЧС, вследствие возможного смещения диска (рис.3).
 

 
Рис 3. Анализ количественного показателя при протрузионном движении.
ΙΙΙ. При проведении электронной аксиографии и точном определении шарнирной оси у 60% пациентов основной группы выявлена асинхронность суставных движений, расхождение траекторий открывания и закрывания рта, более чем на 0,5 мм, что свидетельствует о дискоординации жевательных мышц и является признаком их парафункциональной активности (рис.4).

У пациенток с ΙΙ -ΙΙΙ степени тяжести ГФПС старше 40 лет на аксиограммах в 63% случаев определялись зигзагообразные траектории движения нижней челюсти, из чего можно сделать предположение, что смещение диска происходило не строго в сагиттальной плоскости, а также латерально.


 
 
Рис 4. Асинхронность суставных движений при точном определении шарнирной оси.

ΙV. На аксиограмме развернутой во времени при диагностической оценке временного показателя «феномен скорости» определялся выраженный пик ускорения у 60% пациентов основной группы, возникающий при дискоординации движений диска и головки нижней челюсти, приводящей к развитию функциональных нарушений ВНЧС (рис. 5).


 
 
Рис 5. Выраженный пик ускорения на аксиограмме развернутой во времени.
V. По данным электронной аксиографии у 6 пациентов основной группы определялась гипермобильность мыщелков, боковые движения нижней челюсти происходили в большем объёме, чем у пациентов группы контроля, что способствовало повышению тонуса наружной крыловидной мышцы, что подтверждалось в ходе клинического обследования пациентов (рис 6).
 

 
Рис.6 Гипермобильность мыщелка при движении широкого открывания рта.
VΙ. Волнообразное искривление траектории в начальной фазе движения открывания рта свидетельствовало о дискоординации мышц протракторов (латеральная крыловидная мышца), в конечной фазе - мышц ретракторов (височная мышца) (рис.7,8,9).
 
 
 
Рис.7 Дискоординация мышц протракторов (схема и график распределения движения во времени «Sr-3D – время»).
  
 
Рис.8 Дискоординация мышц ретракторов (схема и график распределения движения во времени «Sr-3D – время»).

 
 
Рис.9 Дискоординация мышц протракторов и ретракторов на графике распределения движения во времени «Sr-3D – время»

VΙΙ. При определении качественного показателя так же проводилось сравнение соотношения ротационного и поступательного компонента при движении открывания рта. У пациенток с ΙΙ -ΙΙΙ степенью тяжести ГФПС старше 40 лет ротационное движение превалировало над поступательным движением (рис.10).


 
 
Рис 10. Соотношения ротационного и поступательного компонента при движении открывания рта

Ограничение поступательного движения, возможно, было связано с наличием препятствия в виде смещенного внутрисуставного диска, у пациентов с функциональными нарушениями ВНЧС.
VΙΙΙ. При сравнении качественной симметрии у 67% пациентов основной группы было асимметричное поступательное движение при протрузии или движении широкого открывании рта (рис.11).


 
 
Рис.11 Сравнение качественной симметрии.
Выводы: при генерализованной форме повышенного стирания у всех обследованных пациентов не было выявлено изменений на аксиограммах, которые характерны для деформации суставных поверхностей. При оценке угла SCI - у всех пациентов выявлены значения выше средних, то есть при выраженном уменьшении углов ведения передних зубов суставные поверхности не изменены. У 50% пациентов были выявлены изменения, причинами которых могут являться функциональные нарушения ВНЧС, что может быть следствием повышенного стирания зубов.
Хронически протекающая дискоординация движений диска и головки нижней челюсти обуславливает развитие функциональных нарушений ВНЧС, с последующим формированием дегенеративно-дистрофических изменений в суставе, приводящих, в конечном счете, к развитию деформирующего остеоартроза ВНЧС.
В результате снижения ВНОЛ и дорзального смещения головки нижней челюсти в суставе происходит перерастяжение мышечно-связочного аппарата и спастическое сокращение латеральной крыловидной мышцы, при этом внутрисуставной диск смещается вперёд, а биламинарная зона, богатая нервными окончаниями, сдавливается  мыщелком нижней челюсти.
Особенность аксиографической картины у пациентов с ГФПС является увеличение «феномена скорости», и выявление функциональных нарушений ВНЧС уже у пациентов с 1-2 степенью тяжести ГФПС.
Выявлены характерные диагностические особенности у пациентов с ГФПС зубов, поэтому мы считаем оправданным включение именно электронной аксиографии в оптимальный алгоритм обследования таких пациентов с обязательным исследованием «феномена скорости».

Статья предоставлена  Клиникой Доктора Антоника

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

No comments yet