Применение люминиров в эстетической стоматологии

Термин «эстетика» происходит от греческого слова aesthesia, которое означает «ощущение» или «способность чувствовать». То есть эстетика — это «способность ощущать прекрасное». Слово «эстет» происходит от общего греческого корня и характеризует человека, получающего удовольствие от прекрасного. По аналогии, значение термина в форме прилагательного (эстетичный, эстетический) указывает на отношение к красоте в искусстве или природе. В стоматологии этот термин следует отличать от слова косметический, которое происходит от греческого слова kosmos, или украшение. Эстетическая стоматология направлена на улучшение естественной красоты лица и улыбки посредством стоматологических манипуляций [3]. Эстетический подход в стоматологии всегда был основан на выборе искусственных форм, цветов и структур, внутренняя красота которых, как предполагалось, улучшает внешний вид пациента. «Эстетика в стоматологии — это гармоничная интеграция дентальных элементов в композицию лица, соответствующая функциональным требованиям» (К.Р. Руфенахт, 2012). Эстетическая стоматология — область стоматологической науки, изучающая эстетику челюстно-лицевой области, ее нормы, а также аномалии и деформации, методы их устранения и профилактики.

В наши дни все больше пациентов обращается к стоматологу с жалобами на неудовлетворительный цвет зубов. Это может быть вызвано различными видами патологий твердых тканей зубов. Изменение в цвете зубов приводит к нарушению эстетики улыбки и, как следствие, отрицательно влияет на самооценку и социальную адаптацию человека [6, 11, 14, 15].

К патологии твердых тканей зубов относят кариозные и некариозные поражения [5, 6]. Существует много методов лечения некариозных поражений и измененных в цвете зубов. К ним относятся лечение с использованием искусственных коронок (металлокерамических, цельнокерамических, безметалловых на основе диоксида циркония и алюминия) [5, 10, 12, 17], отбеливание зубов с применением препаратов химического действия [6], а также малоинвазивные методы лечения — изготовление керамических виниров [10, 17] и прямых виниров из композитного материала [15, 18].

Важно заметить, что требования пациентов к эстетическим и функциональным результатам стоматологического лечения возрастают с каждым годом. Немаловажное влияние оказывают и средства массовой информации, рекламируя образ успешного человека с искрящейся белоснежной улыбкой в духе голливудских звезд. Для удовлетворения этих требований разрабатываются новые технологии и современные материалы.

Одной из новых методик лечения пациентов с изменениями цвета твердых тканей зубов стало внедрение в стоматологическую практику люминиров. Люминиры (голливудские виниры, ультраниры, виниры без препарирования, нановиниры) — это сверхтонкие (до 0,3 мм) керамические конструкции, изготовленные в лабораторных условиях, применяющиеся без препарирования твердых тканей, фиксирующиеся с помощью адгезивной системы на вестибулярную поверхность зуба. Применение люминиров является методом выбора среди возможных способов непрямой реставрации зубов [14, 16].

Впервые использование люминиров предложил основатель корпорации «Den-Mat» доктор Роберт Ибсен (2004), применив для их изготовления запатентованную керанитную керамику Cerinate. На сегодняшний день для изготовления люминиров используют различные виды стоматологического фарфора, обладающие необходимыми свойствами, в частности стеклокерамику на основе дисиликата лития для технологии прессования IPS e.max Press. Химический состав и свойства этой стеклокерамики в сочетании с малоинвазивной, щадящей методикой подготовки зуба к данной реставрации позволяют достичь хороших результатов при лечении пациентов с изменением цвета зубов различной этиологии.

Фарфор особенно подходит для использования в качестве реставрационного стоматологического материала вследствие своих стеклоподобных качеств и оптического сходства с зубной эмалью [3, 9, 14]. Ситаллы (русск. — стекло, кристалл) — стеклокристаллические материалы, которые получаются при введении в расплав стекла специальных инициаторов кристаллизации. При остывании стекла в нем под действием специальной обработки возникают микрокристаллы, размер которых всего лишь единицы микрон, и это очень важно, так как от размера кристаллов и от расстояния между ними зависит прочность материала. Важно отметить, что те массы, которые мы в обиходе называем керамическими или металлокерамическими, по сути своей являются стеклокристаллическими. Их главная особенность — способность изменять коэффициент термического расширения. Такие материалы обладают очень высокой прочностью, что позволяет использовать их без металлического каркаса. Также все материалы, которые мы называем стоматологической керамикой, имеют кристаллическую фазу, обеспечивающую прочность, непрозрачность, белый цвет. Эта кристаллическая фаза — лейцит (от слова «лейко» — белый) белого цвета — является основным минералом всех стеклокристаллических керамических стоматологических покрытий и материалов. В системе Impress 2 использована другая фаза — дисиликат лития. Эти стеклокристаллические материалы, использующие не лейцит в качестве основной кристаллической фазы, а дисиликат лития, дают качественный скачок в прочности (см. рисунок) [3, 9, 10].
 

Классификация стоматологических керамических реставрационных материалов [9].

Общие показания к изготовлению люминиров:
— незначительные дефекты коронковой части зуба (сколы, трещины эмали, клиновидные дефекты);
— аномалии формы зуба;
— аномалии структуры твердых тканей зубов;
— изменение цвета твердых тканей зубов;
— рецидивы после ортодонтического лечения (латеральное положение центральных резцов);

Общие противопоказания к изготовлению люминиров:
— аномалии положения зубов в зубном ряду;
— аномалии окклюзии зубных рядов;
— парафункциональная активность (гипермобильность, бруксизм, стискивание зубов и вредные привычки);
— значительный дефект коронковой части зуба;
— острая или хроническая форма воспалительных заболеваний полости рта;
— аллергическая реакция пациента на состав адгезивной системы (ацетон);
— несовершенный амелогенез.

Перед тем как окончательно согласовать алгоритм лечения, врач должен построить отношения с пациентом на основе взаимного доверия и взаимной ответственности. На доступном для пациента уровне следует обсудить проблемы его здоровья, разъяснить план медицинских действий, дать объективную информацию о преимуществах, недостатках и цене существующих методов обследования и лечения, не приукрашивая возможностей и не скрывая возможных осложнений. Врач не должен обещать невыполнимое и обязан выполнить обещанное. Врач должен руководствоваться интересами пациента, своими знаниями и личным опытом [7]. Важно отметить, что представления о «красоте улыбки» врача и пациента могут значительно различаться [10, 15, 18]. Пациент обязательно должен подписать информированное согласие на лечение.

Перед проведением ортопедического лечения с использованием люминиров пациенту следует провести санацию полости рта и коррекцию повышенной чувствительности зубов (если она была выявлена) [1, 2, 5, 6, 12]. План лечения пациента с использованием люминиров требует индивидуального подхода, но основные принципы лечения остаются неизменными. Данный метод является малоинвазивным, что подразумевает отсутствие препарирования твердых тканей зуба, в то время как этап пришлифовывания твердых тканей зуба является обязательным [14, 16]. Это необходимо для создания дополнительных ретенционных пунктов или для устранения дефектов коронковой части зуба, которые в дальнейшем могут препятствовать хорошему позиционированию и фиксации готовой конструкции, являясь точками напряжения. Несмотря на то что применение люминиров является щадящим, малоинвазивным методом лечения, при его планировании врач-стоматолог должен использовать лицевую дугу, артикулятор и показания аксиографии, чтобы избежать изменений окклюзии и блокировании движений нижней челюсти [11]. Первым клиническим этапом является снятие слепков и получение диагностических моделей [4]. В лаборатории зубной техник проводит wax-up-моделирование и по его результатам изготавливается силиконовый ключ. В клинике пациенту предоставляется wax-upмоделирование будущих конструкций. Для более точной визуализации проводится изготовление mock-up-реставраций. С их помощью пациент видит форму будущих конструкций и объем необходимого пришлифовывания твердых тканей зубов. На данном этапе можно вносить изменения, связанные с улучшением эстетики, и подробно обсудить предполагаемый окончательный результат. Следующим этапом является получение оттисков и рабочих моделей. В лаборатории зубной техник изготавливает эстетические керамические реставрации. После чего в клинике врач проводит необходимые манипуляции, припасовывает готовые конструкции в полости рта и фиксирует их с помощью адгезивной системы.

Следует отметить, что люминиры имеют ряд особенностей.

Особенности люминиров
— Обладают разной степенью опаковости (0%, 25%, 50%, 100%).
— Не требуют препарирования твердых тканей зуба.
— Восстанавливают вестибулярную поверхность зуба, не изменяя окклюзии.
— Имеют натуральный и стойкий цвет.
— Обладают идеальным оптическим эффектом, схожим с эмалью зуба.
— Обладают устойчивостью к окрашиванию.
— Обладают характерной для фарфора прочностью.

Преимущества использования люминиров
— Малоинвазивный, щадящий метод.
— Отсутствие необходимости изготовления временных коронок, реставраций.
— Возможность добиться максимального эстетического результата при минимальном воздействии на твердые ткани зуба.

Недостатки люминиров
— Невозможность радикально изменить цвет зуба.
— Технология изготовления люминира подразумевает изменение формы зуба, что не всегда показано.
— На границе люминир-зуб может скапливаться налет и развиваться пигментация, деминерализация эмали.
— Край люминира «нависает» над десной, что может привести к развитию воспалительных заболеваний пародонта.

Применение люминиров для лечения пациентов с изменением цвета зубов описано в большей степени лишь в средствах массовой информации в виде рекламы, а в нескольких отечественных публикациях представленные сведения об их эффективности очень противоречивы и изложены в виде краткого описания их преимуществ перед стандартными методами ортопедического и терапевтического лечения. В доступной нам литературе нет научно обоснованных данных по поводу показаний и противопоказаний к применению люминиров, данных об эффективности их использования. Также нет научных данных, описывающих отдаленные результаты и осложнения при применении люминиров. Это делает исследования в данном направлении чрезвычайно актуальными.

Список литературы:
1. Боровский Е.В., Иванов В.С., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н. Терапевтическая стоматология 1998; 197—198.
2. Боровский Е.В., Макеева И.М., Новиков В.С., Соколинская Е.Г. Терапевтическая стоматология. Избранные разделы. 2005; 39—45.
3. Галип Гюрель. Керамические виниры. Искусство и наука 2007; 20; 33.
4. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. 1998; 116.
5. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. 1998; 129.
6. Крихели Н.И. Отбеливание зубов и микроабразия эмали в эстетической стоматологии. Современные методы 2008; 27, 28; 69—80; 83— 101.
7. Михайлова Е.П., Бартко А.Н. Биомедицинская этика. Теория, принципы и проблемы. Часть 1. 1995; 197—198.
8. Персин Л.С., Шаров М.Н. Стоматология, нейростоматология. Дисфункции зубочелюстной системы 2013; 16.
9. Миара П., Нэтэнсон Д. Эстетическая стоматология и керамические реставрации. 2004; 41—50.
10. Сборник «Избранные доклады и лекции по стоматологии». 2000; 65—75.
11. Чикунов С.О. Современная эстетическая стоматология. 2007; 15—20; 27; 57—62.
12. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология 1998; 110.
13. Юдина Н.А. Систематизация микропротезов передней группы зубов и обоснование выбора эстетической конструкции: виниры, ламинаты, ультраниры, люминиры или компониры? Соврем стоматол 2012; 3: 53—57.
14. Barry K. Freydberg. No-prep veneers: the myths. June 2011 Dentistry today.
15. Bora Korkut, Funda Yanıkoğlu, Mahir Günday. Direct Composite Laminate Veneers: Three Case Reports. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects 2013; 7: 2: 105—111.
16. Wells D. No-Prep veneers, demand and desire for more conservative preparations begins to drive this new area of esthetic dentistry. Inside Dentistry 2010; 6: 8.
17. Fischer J., Grohhman P., Stawarczyk B. Effect of Zirconia Surface Treatments on the Shear Strength of Zirconia/Veneering Ceramic Composites. Dent Materials J 2008; 27: 3: 448—454.
18. Robinson S., Nixon P.J., Gahan M.J., Chan M.F.W.-Y. Techniques for restoring worn anterior teeth with direct composite resin. Dental Update 2008; 551—558.