Ваш город: Москва
Выбрать другой город
  • Зарегистрироваться

Психосоматические заболевания в стоматологии. Часть 2.

Стоматологические статьи
  • 30 ноября 2012
  • 16417
Междисциплинарная стоматология, Общесоматические заболевания
Теория
 
 
Л. Н. КАЗАРИНА, д.м.н.,
Л. В. ВДОВИНА, к.м.н.
 
Кафедра пропедевтической
стоматологии НижГМА,
 
г. Нижний Новгород
 
НАЧАЛО СТАТЬИ ЗДЕСЬ
Среди пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта больные с глоссалгией составляют одну из самых многочисленных групп. На консультативном приеме стоматоневрологического отделения они составляют 20% среди пациентов с болями в области лица. Глоссалгия возникает в возрасте от 20 до 80 лет, но чаще всего у людей 40-60 лет. Женщины страдают в 5-7 раз чаще. В последние годы заболевание «помолодело», его часто выявляют в возрасте 35-55 лет, а не только в климактерическом возрасте по утверждению авторов некоторых публикаций.
Пусковым механизмом в развитии глоссалгии чаще всего называют психоэмоциональные переживания, стресс, манипуляции врача в ротовой полости. 
Описаны случаи, когда парестезии слизистой оболочки рта предшествовали диагностике опухоли головного мозга, невралгии тройничного нерва [4].
В патогенезе глоссалгии большую роль играют изменения, возникающие в центральной и периферической нервной системе, тонусе сосудов, микроциркуляции, метаболизме тканей полости рта. 
Отсутствие или наличие глоссалгии у больных при разной соматической патологии и у людей с неодинаковым типом нервной деятельности свидетельствует о сложном патогенезе заболевания.
Несмотря на разнообразие эмоциональных расстройств, преобладающие клинические симптомы — тревога, депрессия, ипохондрия. У большинства больных глоссалгией выявляют астеноипохондрический синдром, реже — астенодепрессивно-ипохондрический.
Нарушение тонуса сосудов, изменение гемодинамики, снижение кровотока и, как результат, метаболические изменения в тканях полости рта ранее изучены с помощью капилляроскопии, а затем реографии, 
в настоящее время подтверждены данными лазерной допплеровской флоуметрии.
Гормонально-метаболические нарушения объясняют прежде всего возрастной нейроэндокринной перестройкой организма, изменением уровня половых гормонов и катехоламинов с последующим нарушением гомеостаза.
Анализ показателей иммуноцитокинового статуса больных СЖПР свидетельствует о наличии гипоиммунного состояния, по-видимому, обусловленного стрессом нервной и эндокринной системы.
Другой механизм развития глоссалгии представляют как процесс дезинтеграции надсегментарных и сегментарных вегетативных образований, нарушение их взаимодействия приводит к ишемии в тканях 
полости рта, лица и обусловливает дистрофические процессы, структурные изменения сосудов и патологию чувствительности. 
Признавая роль эмоционального стресса как пускового механизма, увеличивающего активность симпатической нервной системы с одновременным торможением антиноцицептивной системы организма, Л. Н. Казарина и А. И. Воложин ведущее значение придают местным факторам.
Кроме хронической травмы, влияния разнородных металлов, нарушения прикуса исследователи констатировали изменение локального иммунитета и микробиоценоза с последующим накоплением метаболитов микроорганизмов, образование свободных радикалов кислорода и продуктов перекисного окисления липидов, оказывающих влияние на ноцицептивные рецепторы, вызывая их раздражение.
Парестезии полости рта как симптом описаны при многих заболеваниях (гастрит, холецистит, панкреатит, сахарный диабет, гиповитаминоз В, анемии, атеросклероз и другие), но данный симптом обнаруживают непостоянно. Таким образом, данные о патогенезе глоссалгии, представленные в современных публикациях, демонстрируют сложность возникновения и развития данного заболевания, отсутствие единого мнения, пересмотр прежних позиций.
 
Клиническая картина
 
В клинической картине глоссалгии преобладают симптомы, характеризующие нарушение деятельности нервной системы, а именно изменение чувствительности слизистой оболочки, иногда боль, секреторные, трофические, рефлекторные нарушения, изменение вкусовых восприятий и двигательной активности языка. 
Возникновение и развитие глоссалгии у некоторых больных происходит сразу после психоэмоциональных потрясений, обострения соматических заболеваний, после протезирования зубов, оперативного вмешательства, травмы слизистой оболочки рта острыми краями зубов, нерационально изготовленными протезами и проявляется интенсивными парестезиями.
Ведущий симптом заболевания — парестезии, возникающие самостоятельно, без влияния внешних повреждающих факторов. Парестезии — разнообразные ощущения, включающие жжение, зуд, онемение, покалывание, болезненное чувство холода. Больной часто сравнивает свои ощущения с ожогом кипятком, со жжением слизистой оболочки после попадания перца, с беганием мурашек и др.
Чаще всего парестезии локализованы на слизистой оболочке языка, его кончике, боковых поверхностях, в области корня или всей поверхности. Реже парестезии наблюдают на слизистой оболочке неба, губ, щек, десен, иногда на коже лица. К вечеру они постепенно нарастают, полностью отсутствуют в момент приема пищи и ночью, если у больного не нарушен сон. 
 

 
Секреторные нарушения в виде снижения функции слюнных желез отмечают у 20% обследованных. Больные жалуются на сухость во рту, особенно по утрам. После приема пищи сухость уменьшается, но к вечеру вновь нарастает.
Проявление сухости в полости рта объясняют дисфункцией вегетативной нервной системы, а именно преобладанием тонуса симпатической нервной системы. 
Иногда выявляют изменение вкусовых восприятий в 2/3 спинки языка и чаще всего снижение вкуса (гипогевзия). На языке возможны следующие трофические расстройства: снижение высоты сосочков языка, они сглажены, вплоть до полной атрофии. Иногда констатируют очаговую десквамацию эпителия или гиперплазию сосочков языка и проявления ворсинчатого глоссита, увеличение языка вследствие 
его отечности и появление отпечатков зубов на его боковой поверхности. Рефлекторные нарушения у больных глоссалгией устанавливают прежде всего по снижению или утрате занавесочного и глоточного рефлекса. Изменение двигательной активности языка в виде фибриллярных подергиваний, мелкого дрожания или более выраженного тремора объясняют нарушением электрической активности мышц, устанавливаемой с помощью электромиографии. Цвет слизистой оболочки рта и красной каймы губ соответствует возрасту, цианотичные оттенки отмечают у пожилых людей, у больных с патологией сердечнососудистой системы. Целостность и рельеф слизистой оболочки не нарушен.
 
Диагностика
 
Диагностика глоссалгии состоит из целенаправленного обследования у врачастоматолога, включающего опрос, осмотр, общеклинические и лабораторные исследования. У многих больных, страдающих канцерофобией, после детального обследования и беседы снижается напряжение и страх, возникает уверенность в отсутствии опасного для здоровья заболевания. Необходимо дать адекватную оценку многочисленным жалобам «проблемного» пациента, выделить из них основные, уточнить характер, локализацию и динамику болезненных ощущений, последовательность проявления симптомов, возможность их периодического повторения. Часто больные глоссалгией становятся «хроническими ходоками по врачам», по-видимому, вследствие малой эффективности терапии. При очередном обращении к врачу они стремятся подчеркнуть тяжесть их заболевания, «неизлечимость», в связи с этим возможна гиперболизация ощущений, иногда сознательная дезинформация врача. Существуют две основные составляющие феномена «проблемного» пациента. Первая — объективная неспособность пациента адаптироваться к новым условиям, возникшим в полости рта после стоматологического лечения, вследствие индивидуальных особенностей психосоматического статуса пациента. 
Вторая — неспособность врача и зубного техника выполнить лечение с учетом всех нюансов локального и психосоматического статуса пациента, а также с учетом его индивидуальных представлений о результатах лечения.
Опрос позволяет установить особенности психики больного, душевный дискомфорт, раздражительность, нередко вспыльчивость, «нервозность», у одних готовность прослезиться, у других возникают неадекватные реакции в момент обследования, у некоторых — безразличие. 
Состояние психики угнетено или возбуждено, часто выявляют канцерофобию, иногда нарушение сна, появление навязчивых мыслей, невротических реакций, снижение работоспособности.
Для исключения гальванического синдрома необходимо определить уровень разности потенциалов между металлическими конструкциями в полости рта. Обязательно проведение соскоба со спинки языка на предмет обнаружения дрожжеподобных грибов рода Candida.
 
Показания к консультации других специалистов

Некоторые симптомы глоссалгии могут быть симптомами соматических заболеваний. Например, гипосаливация, гипогевзия, парестезии слизистой оболочки полости рта констатируют при многих других заболеваниях. Поэтому, если пациент не полностью обследован, необходима консультация других специалистов (гастроэнтеролог, гинеколог, эндокринолог, невропатолог, психиатр, гематолог) в амбулаторно-поликлинических условиях, а при необходимости в условиях стационара. Кроме общепринятых клинических методик рекомендуют неврологические, нейрофункциональные, биохимические, микробиологические, иммунологические исследования и психоэмоциональное тестирование.

 
Лечение
 
Для сложившихся принципов лечения характерен комплексный подход, включающий этиотропную, патогенетическую, симптоматическую, психотерапевтическую, общеукрепляющую терапевтическую помощь.
Выбор метода лечения глоссалгии зависит от стадии и степени тяжести заболевания, наличия сопутствующих заболеваний.
В комплексной программе действий врача-стоматолога предусматривают определенную последовательность:
оказание неотложной помощи, снижение уровня нейропсихологических расстройств, снятие или значительное уменьшение болевых ощущений;
— нормализация стоматологического статуса и улучшение состояния полости рта;
— систематическое лечение неврологических нарушений, общих соматических заболеваний с учетом рекомендаций врачей-специалистов;
— динамическое наблюдение с лечебно-реабилитационными мерами.
В объем неотложной помощи включают общие и местные мероприятия, проведение психотерапии, назначение седативных средств.
В результате расспроса, если выявляют факторы, провоцирующие развитие или утяжеление психоэмоционального состояния, важно их своевременное устранение. 
Создание охранительно-психологического климата в семье и трудовом коллективе, иногда необходимо изменение режима дня, смена трудовой деятельности, места жительства.
Патогенетическая терапия предусматривает воздействие на центральную нервную систему, на корково-подкорковые регуляторные механизмы психотропными препаратами с учетом висцеровегетативной симптоматики. Ее проводят в основном транквилизаторами, антидепрессантами, седативными и вегетотропными средствами, анксиолитиками, препаратами, улучшающими гемодинамику и трофику 
тканей. Психотерапию относят к патогенетическому виду лечения. В клинической практике применяют и другие нейротропные средства, корректоры нарушений мозгового кровообращения, спазмолитики. 
В легких случаях используют седативные средства растительного происхождения, они усиливают процессы торможения, облегчают наступление естественного сна. 
Также показана витаминотерапия, назначаемая для нормализации деятельности нервной системы, устранения дефицита витаминов при некоторых сопутствующих заболеваниях и в качестве общеукрепляющего средства. При сухости в полости рта назначают гиперсаливанты. В комплексной терапии глоссалгии особое внимание уделяется иммунокоррекции.
Местная терапия глоссалгии предусматривает нормализацию стоматологического статуса: санация полости рта, устранение раздражающих факторов: шлифование острых участков зубов, коррекция или замена протезов, ликвидация разнородных металлов, нормализация прикуса и акта жевания. В полости рта на данном этапе целесообразна блокада растворами местных анестетиков, аэрозольными составами.
Одновременно можно проводить различные физиотерапевтические методы: ультратонотерапию, ультразвуковую терапию, электросон, гальванический воротник, электрофорез лекарственными средствами, дарсонвализацию, флюктуоризацию, чрескожную электронейростимуляцию, диадинамотерапию, аэроионизацию и гидроионизацию, ультрафонофорез, иглорефлексотерапию, лазеротерапию, озонотерапию, гипербарическую оксигенацию, климатотерапию и бальнеотерапию, лечебную физическую культуру, массаж, общие ванны [3].
В патогенезе глоссалгии установлены нарушения микроциркуляции, такие как (вазоспазм, вазодилятация, венозный застой), циркуляторная и тканевая гипоксия в зонах парестезий, трофические расстройства и патология чувствительности, которые требуют включения в комплекс лечебных мероприятий средств, нормализующих местные гемодинамические нарушения, в частности, вазоактивные препараты.
Гирудотерапия — метод многофакторного воздействия на организм. Именно поэтому из суммирования антикоагулирующего, противотромбического и тромболитического действия биологически активных соединений, содержащихся в секрете слюнных желез пиявки, происходит устранение микроциркуляторных нарушений и развитие противоишемического эффекта, напрямую разрешающего проблему тканевой гипоксии — важного звена в патогенезе глоссалгии.
Таким образом, определяя пути коррекции глоссалгии, необходимо отметить, что подход к решению этой проблемы должен быть комплексным, направленным на нормализацию психоэмоционального состояния, функций внутренних органов с обязательным включением местных факторов, улучшающих трофику языка и создающих условия для нормализации микробиоценоза, иммунитета и микроциркуляторного русла.
 
Литература
 
1. Гречко В. Е. Нейростоматология — новый раздел медицины / В. Е. Гречко // Болевые и вегетативные синдромы и заболевания лица и полости рта. — М., 1987. —С. 10-12.
2. Дычко Е. Н. Глоссалгия (аспекты патогенеза и лечения), клинико-инструментально-экспериментальное исследование: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. / Е. Н. Дычко. — М., 1982. — 23 с.
3. Ефанов О. И. Физиотерапия стоматологических заболеваний / О. И. Ефанов, Т. Ф. Дзанагова. — М.: Медицина, 1980. — 295 с.
4. Казарина Л. Н. Патогенетическое лечение глоссалгии с учетом влияния стрессорных факторов / Л. Н. Казарина // Нижегород. мед. журн. — 2000. — ML. — С. 51-54.
5. Карлов В. А. Неврология лица / В. А. Карлов. — М.: Медицина, 1991. — 287 с.
6. Маркскорс Р. Психосоматика в стоматологии. — М., 2008.
7. Пузин М. Н. Нейростоматологические заболевания / М. Н. Пузин. — М.: Медицина, 1997. — 368 с.
8. Яворская Е. Клиника, патогенез и лечение глоссодинии как висцеро-рефлекторного бульбарного синдрома: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. / Е. Яворская. — Киев, 1972. — 40 с.
9. Maresky K. S. Glossodynia / K. S. Maresky, P. van der Biyl, I. Gird // Oral. Surg. 
— 1993. — Vol. 75, № 3. — P. 308-331.

Статья предоставлена журналом "Обозрение. Стоматология"
 

ВНИМАНИЕ! Любое копирование и размещение в сторонних источниках материалов, опубликованных на сайте WWW.STOMPORT.RU,  возможно только при  указании АКТИВНОЙ ссылки на источник.
При копировании этой статьи указывайте:"источник":  http://www.stomport.ru/articlepro_show_id_480

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

No comments yet