Реставрация передних зубов цельными коронками из дисиликата лития

Franklin Shull, DMD, в 1993 закончил стоматологическую школу MUSC Dental Schoo, а также получил общемедицинское образование в Колумбии, Южная Каролина. Сегодня он занимается частной практикой в Лексингтоне, Южная Каролина.
Matt Roberts, AAACD, начал свою карьеру в изготовлении эстетичных конструкций более 30 лет назад, в 1978 году основал дентальную лабораторию, где он и сегодня продолжает заниматься изготовлением реставрацией с высочайшей эстетикой и функциональностью, ставших страстью его жизни. В качестве члена Американской Академии эстетической стоматологии и будучи одним из 26 аккредитованных зубных техников Американской Академии косметической стоматологии он остается на острие всех последний открытий и достижений в своей области, передавая свои знания на курсах по повышению квалификации и других учебных мероприятиях. Он основал образовательную программу Team Aesthetic Education Program, во время которой стоматологам и зубным техникам предлагается сотрудничество с производителями стоматологических продуктов по их разработке или улучшению. Matt Roberts преподает на факультете института L.D. Pankey Institute для врачей и зубных техников программу по эстетическим решениям в стоматологии. Кроме того, он входит в состав авторов многих известных стоматологических изданий, а также читает доклады в стране и за рубежом.

  Введение

С введением системы IPS e.max® стоматологическому миру открылся надежный и эффективный путь изготовления цельнокерамических реставраций, в том числе в случае высоких требований к эстетике. Линия материалов IPS e.max является универсальной системой, в которую помимо всего прочего входят керамические массы для прессования, c помощью которых можно удовлетворить разнообразные клинические требования, независимо от пожеланий пациента к эстетике, функциональности или прочности. Безотносительно того, для боковой или передней группы зубов планируется реставрация, система IPS e.max предлагает решения и для обычной, и для адгезивной фиксации, обеспечивающие необходимые эстетические и физические свойства в случае успешной реставрации.
Одним из компонентов системы является материал IPS e.max Press, стеклокерамика на основе дисиликата лития, обладающая не только присущими прессованной керамике точностью, формой и функциональностью, а также и повышенной прочностью и оптимизированными внешними свойствами. Прессованный дисиликат лития показан для вкладок типа Inlay, Onlay, люминиров, виниров, частичных коронок, коронок на передние и боковые зубы, мостовидных протезов на три единицы на передние зубы и премоляры, первичных телескопических коронок, а также супраструктур имплантов.1, 2, 3
IPS e.max является приятным дополнением в группе материалов для изготовления реставраций непрямым методом. Так уж сложилось исторически, что в случае выбора между эстетикой и функциональностью эстетические свойства обычно отодвигались на второй план. От материалов с хорошими эстетическими свойствами зачастую отказывались под грузом требований к функциональности. Поэтому многие годы единственным возможным выбором в случаях с повышенной нагрузкой на зубы были металлокерамические реставрации, требующие, однако, компромиссов в вопросах эстетики. Но, к сожалению, и сегодня наблюдаются сколы слабых керамических материалов с высокопрочных металлических колпачков. Система IPS e.max является оптимальным решением в этом случае благодаря технике прессования с материалом IPS e.max Press.

  Клинический случай

Сорокалетний пациент пришел в клинику со сколотым передним зубом. Особенно бросалась в глаза большая композитная реставрация класса IV на зубе 21 (Рис. 1–4). Пациент долгие годы имел проблемы со своими передними зубами, т.к. эмаль на них была развита недостаточно.

    

    

У пациента имелись композитные пломбы классов III и IV, а также металлокерамическая коронка на зубах 33 и 43. Пациент стеснялся улыбаться и полагал, что это является препятствием в его карьере. Он хотел иметь возможность улыбаться и чувствовать себя уверенно. По состоянию здоровья пациента не было выявлено никаких противопоказаний для реставрационных методов лечения.
Зуб 21 был пролечен с использованием композитного материала, а пациент был приглашен для комплексного обследования в клинику.

Планирование лечения

Комплексное обследование включало в себя следующие диагностические инструменты: ситуационные модели, перенос параметров с помощью лицевой дуги, определение центрального прикуса, серия фотографий и рентгеновских снимков. Кроме того, было обследовано и задокументировано состояние твердых и мягких тканей. Клиническое обследование с помощью цифрового фото подтвердило оценку состояния тканей десны (Рис. 2), симметрии мягких тканей и рисунок стертости твердых тканей (Рис. 3).
Для обеспечения оптимальных условий при изготовлении и фиксации эстетической реставрации пациенту был назначен прием у гигиениста для общей оперативной чистки боковых зубов. После этого состоялся прием, во время которого с пациентом были обсуждены результаты обследования и возможности дальнейшего лечения с привлечением сделанных ранее предварительных фотоснимков. Были использованы модели, помещенные в артикулятор, для того чтобы показать существенные дефекты полости рта.4, 5 До создания путей ведения передних зубов сначала было восстановлено окклюзионное равновесие. Зубы, которые не подлежали лечению, должны были быть отбелены с помощью ночной шины и соответствующего материала. Пациент был согласен с таким рекомендованным лечением, а также с цельнокерамическими коронками на зубы с 13 по 23 и с 33 по 43. После этого должно было последовать лечение с окклюзионной шиной.

Выбор материала

Ключевым моментом лечения было восстановление прикуса с помощью безметаллового материала, который предполагал оптимальный эстетический внешний вид и прочность, которая была особенно важна, поскольку пациент страдал бруксизмом. Итак, выбор материала был очень важным фактором для обеспечения положительного результата в части функции, эстетики и окклюзии.
Информация о пациенте и его снимки были направлены керамисту в зуботехническую лабораторию для ознакомления, а также для изготовления диагностической восковой модели, необходимой для восстановления эстетики и функции. Было решено, что для изготовления реставраций должен использоваться прочный и универсальный материал на основе дисиликата лития (IPS e.max Press). Поскольку изначально существовали опасения возможности сколов, было решено делать «монолитную» реставрацию. «Монолитная» техника предполагает полноанатомическую восковую моделировку, которая затем прессуется, без выполнения редуцирования под облицовочную керамику. По опыту известно, что такая техника позволяет создавать реставрации с длительным сроком службы, резистентные к образованию сколов и разломов. Стеклокерамика на основе дисиликата лития (LS2) имеет прочность 400 МПа. Новейшее исследование стоматологического колледжа нью-йоркского университета показало, что дисиликат лития является самым прочным и устойчивым к механическим нагрузкам материалом по сравнению со всеми известными сегодня реставрационными материалами6. При имитации жевательных движений окклюзионная нагрузка повторяющихся жевательных циклов прогрессивно повышалась. При нагрузке в 350 ньютонов в течение 100.000 циклов доля брака у реставраций с циркониевой основой составила 90%, в то время как у реставраций из дисиликата лития при нагрузке в 1.000 ньютонов в течение 100.000.000 циклов брака выявлено не было.
Другим важным моментом у этого материала был тот факт, что его можно прессовать в очень тонкие реставрации. В сочетании с широким выбором степени транслюцентности материала это исключает слишком агрессивный способ препарирования и позволяет выполнять консервативное лечение тканей зуба пациента. Реставрации, выполненные из стеклокерамики на основе дисиликата лития, можно цементировать традиционно или фиксировать адгезивно. Материал показан для единичных реставраций и на передней, и на боковой группах зубов.

Препарирование и временные конструкции

Перед началом препарирования пациент посетил несколько приемов у гигиениста. Кроме того, сначала у него было восстановлено окклюзионное равновесие. К тому же, все зубы были отбелены до базового цветового тона B1.
С помощью ключа восковой моделировки, который послужил основой редукции, были препарированы зубы 33–43 под коронку из цельнокерамического материала. После этого с помощью слепка Putty (Siltech putty, Ivoclar Vivadent) на основании диагностической восковой моделировки были выполнены временные конструкции для зубов 33–43 из временного материала (Luxatemp, Zenith DMG) и оставлены на хранение для последующей фиксации.
После этого были препарированы зубы 13–23 под коронку из цельнокерамического материала аналогично тому, как это было сделано для нижних зубов. Также и здесь были изготовлены временные реставрации способом, описанным ранее, и оставлены на хранение.
Если речь идет о реставрации из цельной керамики, очень важно правильно определить цвет подлежащих тканей зуба и запланировать достаточно места, чтобы можно было обеспечить желаемый цвет новой реставрации, а также переход цвета от десневой части к режущему краю. Это особенно важно в том случае, когда работа идет с монолитной керамикой, поскольку в этой ситуации в лаборатории не производится никакого наслоения. При этом важнейшим инструментом управления цветовым переходом является толщина керамики. Десневые области с наиболее интенсивным цветом формируются тонкими со скосом по краю, чтобы упростить переход к шейке зуба в форме контактной линзы. Путем более глубокого препарирования в области режущего края снижается влияние цвета подлежащих тканей зуба. Таким образом, имитируется нормальный переход цвета от десневой части к режущему краю, существующий у живых зубов.
После препарирования верхние параметры перепроверялись с помощью силиконового ключа, изготовленного на основе диагностической восковой моделировки. При этом оценивалась редукция режущего края и фасеток. Перед снятием последнего слепка еще раз проверялась толщина временной конструкции, чтобы убедиться, что она имеет необходимую толщину для достижения поставленной цели лечения. После этого снимались последние слепки с верхней и нижней зубной дуги, выполнялся перенос параметров с помощью лицевой дуги, регистрация прикуса, а также делались фотографии области препарирования, включая цветовые образцы для определения цвета препарированных тканей зуба.
Итак, временные реставрации точечно протравливались и фиксировались на временный текучий материал (LuxaFlow). Затем выверялась окклюзия, а реставрации заполировывались (Рис. 5 и 6). В случае выполнения эстетических реставраций временные конструкции играют особенно важную роль, поскольку они дают возможность пациенту оценить припасовку, эстетику и функциональность предложенных конструкций до того, как началась работа над их изготовлением.

    

Пациент пришел в клинику через четыре дня для проверки временных конструкций, при этом также оценивалась окклюзия и эстетика внешнего вида. Были проведены незначительные корректировки латеральных и перекрестных движений. К этому моменту пациент согласился с эстетическим внешним видом предлагаемых реставраций, после чего был определен цвет постоянных реставраций. Дополнительно были сделаны слепки временных реставраций, чтобы сохранить правильные контуры и положение кромки режущего края. Кроме того, был сделан ряд фотографий. Вся эта информация в конце концов была направлена керамисту для обеспечения оптимального процесса изготовления постоянных реставраций.

Изготовление в лаборатории

В лаборатории были отлиты все слепки, а модели помещены в артикулятор. Изготовлена полноанатомическая восковая моделировка реставраций. Для этой цели был изготовлен силиконовый ключ временной модели и расположен на модели препарированных зубов. После этого воск инъецировался с помощью воскового насоса в просверленное отверстие в области режущего края с диаметром 8 Gauge (прим. 3,2 мм), чтобы воспроизвести форму и положение временных реставраций на восковой моделировке постоянных конструкций (Рис. 7). Перепроверялись контуры восковой моделировки и сравнивались с фотографиями временных конструкций пациента. Контуры, морфология поверхности и функциональность на восковой модели оптимизировались.
После этого восковая моделировка штифтовалась на цоколе опоки, затем запаковывалась и выжигалась. Для прессования реставрации были использованы заготовки IPS e.max Press HT цвета B1. После прессования для реставрации изготавливались композитные штампики цвета препарированного зуба (Рис. 8).

   

Реставрация распаковывалась обструиванием стеклянной дробью, а затем припасовывалась на мастер-модели. Контуры и морфология поверхности разрабатывались с помощью вращающегося алмазного инструмента (Рис. 9). Пути ведения клыков, протрузионное и перекрестное движения перепроверялись в артикуляторе. Окончательная доработка реставраций проводилась техникой окрашивания с применением глазуровочной массы IPS e.max Ceram, а также красителей Shades и Essenzen.

   

В качестве готовых реставраций мы получили цельные полноанатомические коронки для верхней и нижней челюсти. После этого реставрации окрашивались, индивидуализировались, обжигались в печи, а затем глазуровались (Рис. 10 и 11). Центральная и экскурсионная позиции были тщательно выставлены в артикуляторе (Рис. 12).

    

Постоянная фиксация

Перед фиксацией постоянных конструкций были удалены временные с помощью твердосплавной фрезы. Для лучшей проверки точности каждая реставрация примерялась отдельно. После этого следовала примерка всех реставраций одновременно, при этом проверялись все аппроксимальные контакты. Для оценки эстетики и окклюзии применялась паста Try-In.
Области препарирования и реставрации очищались и подготавливались к соединению. Реставрации фиксировались с использованием коффердама, с применением техники тотального протравливания и одношаговой адгезивной системы, а также композитного цемента. Излишки цемента удалялись с вестибулярной и язычной поверхностей с помощью ватных тампонов и щеточек, с аппроксимальных поверхностей – с помощью зубной нити. После этого реставрации полностью отверждались.
После этого удалялся коффердам и проверялась окклюзия. Реставрации полировались и выполнялся ряд слепков верхней и нижней челюсти для изготовления акрилатных шин. Они и были вручены пациенту, когда он пришел на прием через неделю для послеоперационной проверки окклюзии (Рис. с 13 по 17).

   

   

Рис. 17. Послеоперационный вид готовых реставраций с левой стороны.

  Выводы

Важнейшим аспектом этого клинического случая был правильный выбор материала. Поскольку вероятность сколов и поломок керамики по причине бруксизма пациента была очень велика, врачи уделили выбору материала очень большое внимание. В результате полноанатомического прессования дисиликата лития без редукции или наслоений стоматологи получили материал высочайшей прочности и великолепной эстетики. Несмотря на то, что невозможно без наслоения создать эффект очень прозрачного режущего края и детализированную структуру дентиновых волокон и динамическую транслюцентность, материал все же позволяет изготовить реставрацию с мягким переходом цвета и не динамическими эффектами режущего края, которые частенько встречаются на живых зубах. При лечении пациента с высоким риском сколов режущего края предпочтение должно отдаваться режущему краю из дисиликата лития с прочностью 400 МПа, а не наносимой на него облицовочной керамике с прочностью 85 МПа. Ожидания пациента были выполнены, поскольку постоянные реставрации обладали предсказуемой эстетикой и прочностью (Рис. с 13 по 17). Относительная простота исполнения была также важным фактором, который учитывался при выборе материала для данного клинического случая.

Список использованной литературы

1. Sorensen JA, Cruz M, Mito WT, Raffeiner O, Meredith HR, Foser HP. A clinical investigation on three-unit fixed partial dentures fabricated with a dual-curing adhesive system and a self-curing resin cement. J Adhes Dent. 2006 Dec; 8(6):427-431.
2. HÖland W, Schweiger M, Frank M, Rheinberger V. A comparison of the microstructure and properties of the IPS Empress 2 and the IPS Empress glass-ceramics. J Biomed Mater Res. 2000; 53(4):297-303.
3. Kheradmandan S, Koutayas SO, Bernhard M, Strub JR. Fracture strength of four different types of anterior 3-unit bridges after thermo-mechanical fatigue in the dual-axis chewing simulator. J Oral Rehabil. 2001 Apr; 28(4):361-369.
4. Parker MW. The significance of occlusion in restorative dentistry. Dent Clin North Am. 1993; 37(3): 341-51.
5. Dawson P. Functional occlusion: from TMJ to smile design. St. Louis, MO: Mosby; 2007.
6. Guess PC, Zavanelli R, Silva NR, Thompson VP. Clinically relevant testing of dental porcelains for fatigue and durability with an innovative mouth motion simulator. Presented at: 39th Annual Session of the American Academy of Fixed Prosthodontics, February 2009, Chicago, IL.