Кафедра ортопедической стоматологии
НижГМА, г. Нижний Новгород
Анализ причин нарушения фиксации несъемных протезов показывает, что процент расцементирования несъемных зубных протезов варьирует от 0,4-2,2% до 20% [Трезубов В. Н., 1996], а развитие кариеса опорных зубов наблюдается в 23-50% [Козловская С. С., 1986] от общего количества осложнений. Изучая качество фиксации несъемных металлокерамических протезов в течение двух лет после их наложения, Лобко В. А. (1989) у 1,3% больных выявил ее нарушение. Заметно большую цифру получил Арутюнов С. Д. (1990), который обнаружил расцементирование протезов у 7,4% обследованных пациентов. Севостьянов Д. Г. (1983), суммируя данные ряда исследователей, пришел к выводу, что процент преждевременного нарушения фиксации в отдаленные сроки после протезирования (от 2 до 5 лет), колеблется в пределах от 3,2 до 18,3%.
Причинами нарушения фиксации несъемных протезов, по мнению ряда авторов [Арутюнов С. Д., 1990], являются: избыточная конусность культи препарированного зуба; низкие клинические коронки; окклюзионные нарушения; несоблюдение правил фиксации протеза и неправильное формирование искусственной культи зуба, а также неправильное определение показаний для выбора цемента. Исходя из этих данных мы решили более детально изучить качество препарирования естественных зубов под металлокерамические искусственные коронки.
С этой целью нами было отобрано 100 гипсовых копий препарированных зубов, которые использовались в зуботехнической лаборатории для изготовления протезов. Из общего количества зубов деление по групповой принадлежности было таким: 10 резцов, 11 клыков, 35 премоляров и 44 моляра.
Перед оценкой качества препарирования нас прежде всего интересовала высота клинических коронок зубов. По этому показателю получено следующее распределение отобранного материала. Высота коронки до 3 мм была обнаружена у 3 моляров; высота коронки до 4 мм — у 14 зубов:
4 премоляров и 10 моляров (рис. 1); высота коронки до 5 мм была у 33 зубов: 1 клыка, 12 премоляров, 20 моляров высота коронки до 6 мм имела место у 32 зубов: 5 резцов, 4 клыков, 16 премоляров, 7 моляров; высота коронки до 7 мм обнаружена у 8 зубов: 1 резца, 3 клыков, 2 премоляров и 2 моляров; высота коронки до 8 мм выявлена у 8 зубов: 3 резцов, 2 клыков, 1 премоляра, 2 моляров; высота коронки до 9 мм была у 1 резца, а высота коронки до 10 мм — у 1 клыка (диаграмма 1).
.jpg)
на гипсовой копии препарированного зуба коронок гипсовых копий зубов
Конусность в 9° имела место у 38 зубов: 1 клыка, 19 премоляров, 18 моляров. Конусность в 11° наблюдалась у 3 зубов: 2 резцов и 1 моляра. Конусность в 12° была обнаружена у 1 клыка, а конусность в 14° у 28 зубов: 2 резцов, 3 клыков, 6 премоляров и 17 моляров. Конусность в 16° обнаружена у 1 моляра и конусность в 18° еще у одного моляра (рис. 2, диаграмма 2).
.jpg)
.jpg)
зуба на гипсовой модели препарированных зубов
Следующим фактором, характеризующим качество препарирования зубов под ме-таллокерамические коронки, было формирование уступа. Результаты изучения гипсовых копий препарированных зубов показали, что из их общего количества уступ в 90° был обнаружен у 3 зубов: 2 премоляров и 1 моляра, уступ в 135° имел место у 85 зубов: 7 резцов, 10 клыков, 30 премоляров и 38 моляров (рис. 3). У 12 зубов уступ отсутствовал полностью (рис. 4): 3 резцов, 1 клыка, 3 премоляров и 5 моляров (диаграмма 3).
При этом следует отметить, что нами учитывалась средняя преобладающая ширина уступа у каждого зуба, причем у большинства зубов она варьировала вокруг этого среднего показателя.
уступа у разных групп зубов
Следующим этапом исследования было изучение нарушения правил препарирования в виде непроизвольного формирования поднутрений на боковой поверхности препарированных зубов. Исходя из общего количества обследованных зубов, поднутрения были обнаружены у 46 зубов: 4 резцов, 4 клыков, 13 премоляров и 25 моляров (рис. 8).
У 54 зубов поднутрения отсутствовали: у 6 резцов, 7 клыков, 22 премоляров и 19 моляров. Соотношение зубов с поднутрениями и без них показано на диаграмме 5.
.jpg)
половине боковой поверхности моляра поднутрениями и без них
(показано стрелкой)
Таким образом, оценивая качество препарирования зубов под металлокерамические коронки, можно сказать, что почти у половины из них обнаружен серьезный дефект — наличие поднутрений, которые существенным образом снижают качество подготовки зубов под искусственные коронки. Следует заметить, что поднутрения могут быть прямой причиной нарушения краевого прилегания искусственной коронки к твердым тканям зуба со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Одним из факторов, отражающих качество препарирования зубов под металлокерамические коронки, является их анатомическая форма. При изучении этого признака установлено, что из общего числа отобранных гипсовых копий препарированных зубов анатомическая форма в достаточной степени была сохранена у 92 зубов: 8 резцов, 8 клыков, 33 премоляров, 43 моляров, т.е. у подавляющего большинства. Отсутствие же анатомической формы зуба после препарирования отмечено у 8 зубов: 2 резцов, 3 клыков, 2 премоляров, 1 моляра (диаграмма 6).
поверхности моляра сохранен формы зубов после препарирования
после препарирования
Таким образом, результаты исследования показали, что требование сохранения присущей зубам анатомической формы после препарирования выполняется в подавляющем большинстве случаев. В то же время нарушение этого требования в отдельных случаях имеет место, что свидетельствует о невысокой квалификации отдельных врачей, выполняющих эту манипуляцию.
Более детальная оценка анатомической формы препарированных зубов показала, что примерно три четверти из них, которые были представлены молярами и премолярами, т.е. группой жевательных зубов (79), имели следующие особенности в формировании их окклюзионной поверхности. Выраженный рельеф жевательной поверхности при препарировании был создан лишь у 22 зубов: 15 премоляров и 7 моляров (рис. 9).
У 57 зубов (20 премоляров и 37 моляров) обнаружено отсутствие выраженного рельефа жевательной поверхности (рис. 10, диаграмма 7).
жевательной поверхности поверхности жевательных зубов
моляра после препарирования
Выводы
Таким образом, изучение предварительно отобранных 100 гипсовых копий препарированных зубов показало, что в процессе проведения этой клинической манипуляции были допущены отдельные ошибки, которые существенным образом влияли на качество подготовки естественных зубов под искусственные коронки. Так, изучение степени конусности препарированных зубов показало, что, во-первых, больше половины из них (64) имеют выраженный наклон боковых стенок (9 и 14 градусов) и, во-вторых, выраженная конусность выявлена на зубах, относящихся как к передней группе (резцы и клыки), так и к боковой (премоляры и моляры), что не соответствует общепринятым правилам создания конусности при препарировании этих групп зубов.
При изучении качества препарирования зубов с уступом нами учитывалась средняя преобладающая ширина уступа у каждого зуба, причем у большинства зубов она варьировала вокруг этого среднего показателя. Установлено, что у части зубов уступ полностью отсутствовал. На зубах с уступом ширина его колебалась в разных пределах на разных группах зубов, и какой-либо закономерности, соответствующей общепринятым правилам, нам обнаружить не удалось.
Почти у половины препарированных зубов обнаружен серьезный дефект — наличие поднутрений, которые существенным образом снижают не только качество подготовки зубов под искусственные коронки, но и всего протеза. Следует заметить, что поднутрения могут быть прямой причиной нарушения краевого прилегания искусственной коронки к твердым тканям зуба со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Несмотря на соблюдение основных правил воспроизведения анатомической формы зубов, после препарирования примерно в половине случаев выявлены дефекты подготовки окклюзионной поверхности жевательных зубов, что также оказывает заметное влияние на жевательную эффективность будущих протезов, т.е. ее снижение.