Ваш город: Москва
Выбрать другой город

Риски «тонкой/фестончатой десны» - перспективы реставрации

Морли Стефан Рубинов

«Биотип ткани» – эти слова стали популярными в стоматологии. Если десневые ткани вокруг коронок выглядят тонкими и рыхлыми, то предметом беспокойства может стать возможность рецессии десны (отступления тканей от края коронки). Следует внимательно относиться к мягким тканям при препарировании зубов, ретракции тканей при снятии оттисков, сохранению биологической ширины и целостности края десны – все эти факторы важны для сохранения здоровья тканей. Однако часто, несмотря на предельную аккуратность и осторожность, тонкие ткани всё-таки отступают от края коронки или винира.

Зону прикрепления десны перед изготовлением коронки может укрепить врач пародонтолог. Альтернативой является подсадка соединительно-тканевых трансплантатов под слизистую для увеличения массива тонкой ткани. Однако не каждый пациент даст согласие на пародонтальную хирургию перед ортопедическим лечением. Более того, был разработан хирургический подход для перемещения мягкой ткани к коронке зуба после рецессии десны, однако результаты такого лечебного подхода непредсказуемы.

Существует реставрационная процедура, способствующая миграции мягких тканей, которая называется «Исправление фарфорового края». Она должна быть завершена до окончательной фиксации коронок или виниров цементом. Ниже проводится описание этой процедуры.

История болезни

Наша пациентка – женщина 25 лет, с тонким прикреплением десны, аномальной окклюзией класса 2, сопровождаемой сильной скученностью зубов (рис. 1).

Рис. 1. Ситуация до начала лечения. Сильная скученность зубов и тонкая фестончатая десна

Перед обращением к нам пациентка подвергалась ортодонтическому лечению (рис. 2), после которого ей изготовили шинированные временные коронки для зубов верхнего ряда (рис. 3). Нижние передние зубы были шинированы проволочной лигатурой во избежание рецидива после ортодонтического лечения.

Рис. 2. Ортодонтическое лечение

Рис. 2. Ортодонтическое лечение. Зубы 14 и 41 были удалены для исправления скученности зубов

Рис. 3. Временное протезирование акриловыми коронкам

Рис. 3. Временное протезирование акриловыми коронками, поставленными на все верхние зубы и некоторые зубы нижней челюсти

Однако на примерке перед постановкой цельнокерамических коронок у пациентки была замечена рецессия мягких тканей – отход от существующих краёв коронок в апикальном направлении (рис. 4). Целью исправления фарфорового края будет помещение его вестибулярного аспекта чуть ниже гребня десны для получения лучшего эстетического результата.

Рис. 4. Первичная постановка шинированных коронок зубов № 13, 12, 11.

Рис. 4. Первичная постановка шинированных коронок зубов № 13, 12, 11. Было замечено смещение края десны в апикальном направлении у зубов № 13 и 12

Удлинение края коронки включает в себя процедуры в кабинете врача и в зуботехнической лаборатории. Как будет показано ниже, обе эти процедуры основаны на согласованной работе врача-ортопеда и зубного техника для решения проблемы мягких тканей.

Процедуры в кабинете врача

Первый приём пациентки.
1. Проводят анестезию вестибулярного аспекта десны.
2. Фарфор покрывают адгезивом для оттискных ложек в области, где планируется удлинение керамического края (рис. 5).

Рис. 5. Внутренняя и наружная поверхность керамики в области нанесения нового керамического покрытия была покрыта адгезивом для оттискных ложек

Рис. 5. Внутренняя и наружная поверхность керамики в области нанесения нового керамического покрытия была покрыта адгезивом для оттискных ложек, совместимым с эластомерным оттискным материалом.

3. Используя алмазный бор с режущим концом или бор для формирования желобков, удлиняют край препарирования зуба в апикальном направлении и заводят его под десну в области рецессии ткани.
4. Вводят тонкий ретракционный шнур (Pascal № 1) с разведенным кровоостанавливающим раствором (сульфатом железа) в десневую борозду области, где было произведено удлинение коронки (рис. 6).

Рис. 6. После препарирования зуба был введён тонкий ретракционный шнур с разведенным кровоостанавливающим раствором (сульфатом железа) в десневую борозду под гребнем десны

Рис. 6. После препарирования зуба был введён тонкий ретракционный шнур с разведенным кровоостанавливающим раствором (сульфатом железа) в десневую борозду под гребнем десны

5. Вводят из шприца светоотверждаемый эластомерный оттискной материал, и аккуратно раздувают его воздухом в области повторного препарирования. Для усиления оттиска добавляют новую порцию оттискного материала (рис. 7a–7b).

Рис. 7a–7b. Из шприца под край десны был введён светоотверждаемый эластомерный оттискной материал, и аккуратно раздут воздухом для направления массы под край коронки и ретрактированную ткань. Ретракционный шнур БЫЛ ОСТАВЛЕН ВО РТУ для оттиска. Оттискной материал добавляли до тех пор, пока его толщина не достигла 4 миллиметров. Такая толщина позволяет избежать разрыва оттискного материала при извлечении коронки изо рта

6. Тщательно извлекают изо рта фарфоровую коронку и оттискной материал. Избыток оттискного материала подрезают ножницами (рис. 8). Всё отсылают в лабораторию на рабочей модели для выполнения лабораторной процедуры.

Рис. 8. На виде изнутри представлена область удлинения края коронки.

Рис. 8. На виде изнутри представлена область удлинения края коронки. Очень аккуратно эту конструкцию отправляют в лабораторию вместе с рабочей моделью для моделирования нового керамического края

Лабораторная процедура

1. Срезают вестибулярную область штампика, соответствующую участку, на котором были произведены изменения края коронки.
2. Придерживая фарфоровую коронку и оттискной материал на срезанной части штампика, вносят маленькой кисточкой моделировочный полимерный материал или акриловую смолу Duralay в пространство между штампиком зуба и оттискным материалом. После твердения полимера, избыток материала сошлифовывают и новый край очерчивают графитовым карандашом (рис. 9).
3. Удаляют адгезив для оттискных и проводят подготовку области для нанесения краевой (плечевой) керамической массы. Наносят сепарационное вещество поверх затвердевшего полимера, чтобы иметь возможность отделить керамическую массу от штампика после её на несения (рис. 9).

Рис. 9. Моделировочную полимерную смолу нанесли на штампик, и избыток полимера удалили.

Рис. 9. Моделировочную полимерную смолу нанесли на штампик, и избыток полимера удалили. Графитовым карандашом отметили новые границы, до которых в дальнейшем нанесут керамическую массу

4. Для успешного исправления керамического края может потребоваться нанесение двух или трёх слоёв краевой (плечевой) массы. Любые подрезы, созданные в керамике, могут нарушить прилегание коронки во рту, поэтому все дефекты должны быть сглажены алмазным бором до отсылки работы в кабинет (рис. 10).

Рис. 10. Адгезив для оттискных ложек следует удалить до нанесения краевой (плечевой) керамической массы.

Рис. 10. Адгезив для оттискных ложек следует удалить до нанесения краевой (плечевой) керамической массы. На затвердевший полимер нанесли сепарационный материал, который позволяет отделить керамику от штампика после завершения моделирования керамического края

Постановка коронки с изменённым фарфоровым краем

1. Если планируется адгезионная фиксация реставрации, внутреннюю часть коронки обрабатывают плавиковой кислотой (HF) для подготовки поверхности керамики. Затем наносят силан и ненаполненный полимер.
2. Проводят цементирование коронки, избыток цемента удаляют. С пациенткой была проведена беседа по поводу гигиенического ухода за зубами и полостью рта. Подчеркнули, что она должна чётко представлять себе, что тонкие мягкие ткани десны могут продолжить свое перемещение в апикальном направлении. Ей было настоятельно рекомендовано проводить ежедневный массаж мягких тканей резиновой массажной насадкой для дёсен (рис. 11).

Рис. 11. Коронки можно зафиксировать адгезионным или обычным цементом

Рис. 11. Коронки можно зафиксировать адгезионным или обычным цементом. Подчеркнута важность гигиенического ухода за полостью рта. Пациентке не дали никаких гарантий того, что рецессия тонких мягких тканей десны не продолжится, даже при хорошем гигиеническом уходе  

Заключение

Выше была описана комбинированная лабораторная/ врачебная процедура удлинения керамического края коронки. Эту операцию можно проводить как на металлокерамике, так и на цельнокерамических коронках и винирах, но в любом случая вестибулярная граница реставрации должна быть керамической. Описанный подход может рассматриваться, если край коронки оказался короче существующего края зуба или в случаях необходимости создания новой линии границы на измененном штампике зуба.

Об авторе

Доктор Морли Стефан Рубинов закончил Стоматологический факультет Университета в Торонто в 1974 году. В 1984 году завершил обучение по последокторской программе на кафедре Ортопедии Нью-Йоркского Государственного Университета в Баффало. Доктор Рубинов является президентом Ассоциации Пародонтологов Онтарио и Канады, основателем и президентом Канадской Ассоциации Профилактической Стоматологии. Действующий член ITI (Международной Команды Имплантологов).

Перевод – Елены Дьяконенко

Статья предоставлена нашим партнёром - журналом "Современная ортопедическая стоматология". Рекомендуем оформить подписку на журнал.
 

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

Похожие статьи

No comments yet