доктор медицинских наук,
профессор, академик РАЕ,
заслуженный деятель науки и образования
Решив показать Вам очередной интересный клинический случай, я долго не мог решить какую представить работу. Сначала мне хотелось показать что-то из сложного съемного протезирования. Но потом я поймал себя на мысли, что в последнее время количество «съемных» работ не только у меня, но и у многих моих коллег значительно сокращается и стремится к нулю.
Во первых, на современном уровне развития имплантологии съемное протезирование начинает терять смысл. Некоторые врачи до сих пор вместо того, чтобы поставить 2 – 3 имплантата предлагают пациенту сумасшедшую инженерную конструкцию и после этого гордятся тем, что смогли героически преодолеть трудности, которые сами же и создали. Объясняется это очень просто. Иногда, врач сам не занимаясь имплантологией, почему-то не хочет делиться с хирургом. В таких случаях пациенту предлагается не оптимальная для него конструкция, а то, что лучше умеет делать врач. Я ни в коем случае не противник съемного протезирования, но только в тех случаях, когда имеются абсолютные противопоказания к имплантации, а не там где попало.
Во вторых, современный уровень развития эндодонтии позволяет сохранить зубы, которые до недавнего времени казались безнадежными. Вспомните «советскую» стоматологию, где зубы с периодонтитом удалялись почти в 100% случаев. На сегодняшний день удаление периодонтитных зубов мы встречаем все реже и реже.
Исходя из этого сначала мне хотелось представить работу на большом количестве имплантатов, с предшествующим синуслифтингом. Но я все-таки решил вернуться к своей «любимой» теме: протезирование после перелечивания.
Представленная Вам работа показалась мне интересна тем, что в одном клиническом примере можно наблюдать огромное количество разнообразных патологий, которые, по мнению многих врачей несовместимы с жизнью зуба. Это и довольно большая внутрикорневая резорбция и сломанные в каналах инструменты и резорцин-формалин.
Так же данный «букет» был осложнен серьёзными изменениями в височно-нижнечелюстном суставе. Пациент страдал от хронической боли. В основном это были жалобы на головную боль и боль в области шеи. Также наблюдались боли в области висков, височно-нижнечелюстных суставов, в глубине глазниц. Иногда боль иррадиировала в руку.
Еще сложность данной работы заключалась в том, что у пациента были необычайно высокие требования к эстетике. Одно из требований было полное отсутствие гирлянды, даже на оральной поверхности моляров. Высочайшие требования, предъявляемые к контуру десны и межзубным сосочкам, предъявляемые пациентом, были оправданы из-за высокой линии улыбки.
Для меня данная работа дорога тем, что в процессе перелечивания и подготовки к протезированию ни один зуб не был удален, не смотря на сложность клинической ситуации. Поэтому я позволю себе представить пару рентгеновских снимков, для полноты восприятия работы (рис. 1, рис. 2, рис. 3).
Глядя на панорамный снимок после лечения (с провизорными коронками), хочется задать вопрос: почему некоторые вкладки имеют такую необычную форму? Не углубляясь в описание эндодонтических и хирургических методик, просто приведу описание некоторых зубов до лечения.
Рис 2 Рис 3
Какой из вышеперечисленных зубов не хочется удалить?
На нижней челюсти ситуация была не менее трагичная. 47 зуб, как наиболее простой (резорцин-формалин под штампом) мы с пациентом решили пока не трогать и перелечить его после завершения основной работы. Форма вкладок фронтальных зубов на нижней челюсти говорит о дефектах, с которыми мы встретились до лечения (рис.1).
В области 44, 45, 46 зубов мной было проведено хирургическое удлинение коронок.
На описании рентгеновских снимков (более 50) и методик лечения не буду подробно останавливаться, так как это могло бы занять несколько страниц. Перейдем к протезированию.
После эндодонтического лечения и восстановления зубов были сняты слепки и отлиты диагностические модели (рис. 5, рис. 6).
Рис 5 Рис 6
Следующий этап – определение соотношения челюстей и высоты прикуса было выполнено с помощью метода чрескожной электронейростимуляции аппаратом «Мио-стим» фирмы Biotronic (рис. 7). Данный прибор позволяет достигнуть миодинамического равновесия стоматогнатической системы. Два электрода устанавливаются в щечной области в проекции узла тройничного нерва и один уравновешивающий электрод в шейном отделе сзади. Аппарат подает высокочастотные и низкочастотные импульсы с возможностью модулирования широты сигнала. Используя высокую частоту импульса, мы добиваемся мышечного депрограммирования, воздействуя низкой частотой - определяем центральное соотношение челюстей.
Рис. 7
После депрограммации жевательных мышц, высота прикуса и соотношение челюстей было зарегистрировано силиконом Futar-D (Kettenbach).
Ориентируясь на полученные данные, мной были изготовлены провизорные коронки. Коронки зафиксированы на материал Temp Bond NE (Kerr) (рис. 8).
Основной задачей этих коронок являлось приведение в норму соотношения челюстей, для восстановления функции височно-нижнечелюстного сустава (по показаниям «Мио-стима») и формирование будущего контура десны. Также данные коронки формировали будущую протетическую плоскость. При изготовлении провизорных коронок эстетике уделялась второстепенная роль.
В течении 2 недель пациента перестала беспокоить болезненность височно-нижнечелюстных суставов и висков. Значительно уменьшились болезненные ощущения в области шеи. Данное обстоятельство говорило о том, что мы на правильном пути и можно переходить к постоянной работе.
Для постоянной работы были сняты слепки материалом Panasil (Kettenbach). Соотношение челюстей было зарегистрировано силиконом Futar-D, только в области жевательных зубов. Во фронтальном отделе при регистрации прикуса были оставлены провизорные коронки, для переноса в артикулятор необходимой высоты (рис. 9).
Я позволю себе не утруждать Вас снимками слепочных ложек и лицевой дуги в полости рта у пациента, так же не думаю, что кого-то заинтересуют фотографии цветного воска при моделировании каркаса.
Далее был снят слепок с провизорных коронок верхней челюсти, для переноса на рабочую модель протетической плоскости. После этого был отмоделирован и отлит каркас, только нижней челюсти. Это было сделано для того, чтобы работа соответствовала строго протетической плоскости сформированной временными коронками.
Затем в полости рта, каркас нижней челюсти был фиксирован к провизорным коронкам с помощью Pattern resin LS (GC), для нанесения керамики (рис. 10, рис. 11).
После того, как нижняя челюсть была практически готова, ориентируясь на неё, был изготовлен каркас верхней челюсти (рис. 12, рис. 13).
Следующим этапом была примерка дентина верхней челюсти и фиксация «Pattern resin», к нижней челюсти, для окончательного нанесения массы (рис. 14 - рис. 24).
.jpg)
.jpg)
Рис. 24
.jpg)
Рис. 25
Внешний вид и удобство окончательной работы в полости рта превзошли ожидания нашего «требовательного» пациента (рис. 24, рис. 25).
За функциональность и красоту данной работы я выражаю огромную признательность и благодарность моим любимым зубным техникам Чабанову Михаилу и Гринь Татьяне. Также я благодарен Бадреддин Диане за помощь при работе с аппаратом «Мио-стим».
Особая благодарность моим друзьям и коллегам Бабаянц Николаю и Шастину Евгению, за помощь в настройке фотоаппарата и консультации по фототехнике, которые помогли добиться такого качества снимков.