Стоматологическая сбормашина
Нынешний кризис показал справедливость поговорки, что последними умрут от голода дантисты. Хотя для многих посещение стоматолога — серьезный удар по бюджету, на зубах и сегодня стараются не экономить. При этом сумма, которую выкладывает пациент, в большой степени определяется маркетинговой политикой клиники и совестью врача.
Деваться некуда
В советское время стоматология, как и все остальные отрасли медицины, официально была бесплатна. Теоретически даже золотые зубы должны были вставить за казенный счет, коли того требовали медицинские показания. Однако и тогда хороший зубной техник при ставке 100 руб. в месяц на левых заказах зарабатывал около 1000, а врач — еще больше. Сейчас в рамках программы ОМС пациент теоретически может рассчитывать на весь спектр медицинских процедур вплоть до протезирования, кроме разве что сугубо косметических. Другое дело, что оплачиваемые ОМС технологии по большей части давно устарели. А что касается протезирования, то бесплатно оно осуществляется по решению органов социальной защиты и в порядке очереди, растягивающейся на неопределенный срок. Ну а дентальную имплантацию или, скажем, установку более или менее удобного протеза ОМС не предполагает вовсе. Получается, что выбор в пользу платной стоматологии в большой степени предопределен.
По данным консалтинговой компании «Амико», официальный объем продаж на рынке стоматологических услуг России в 2008 году составил около $125 млн (3,7 млрд руб.) В прошлом году рынок потерял около 6% объема, тогда как раньше увеличивался на 25—35% в год. На самом деле официальные данные по объему рынка явно сильно занижены. Согласно исследованию «Амико», на конец 2008 года в Москве насчитывалось 1280 негосударственных стоматологических клиник с более чем 4,7 тыс. стоматологическими установками (кресло со всем необходимым). Для сравнения, в государственных клиниках Москвы таких установок 6,5 тыс. Одно кресло в среднем дает оборот 500 тыс. руб. в месяц (в экономклассе — меньше, в VIP — больше), и выходит, что годовой оборот только частной московской стоматологии — около $1 млрд. Сюда можно добавить суммы, оседающие вчерную в карманах врачей государственных медучреждений (в госсекторе занято около 70—80% всех стоматологов).
«Москва уже перенасыщена стоматологией настолько, что новые, в том числе сетевые клиники открываются в основном в области,- рассказывает владелец клиник „Никадент“ Евгений Лопатин.- Например, у нас в Мытищах уже 20 клиник». Действительно, на первый взгляд накал конкуренции высок. «Для кого-то конкуренция огромная, для кого-то ее не существует,- замечает, однако, Борис Агами, врач-имплантолог, основатель и владелец центра „Агами“.- По моему собственному опыту, на территории Москвы конкуренции нет. Я работал в Израиле, где в радиусе 500 метров расположено 25 стоматологических клиник. Вот там действительно конкуренция».
Оборот, по словам владельцев клиник, снизился с начала 2009 года на треть. Поднять цены, следуя за инфляцией и удорожанием (согласно курсу валют) импортных материалов, решились далеко не все. Лучше какое-то время терять прибыль, чем потерять клиентов. Конечно, когда зубы не в порядке, деваться некуда, однако пациенты стали отдавать предпочтение более дешевым вариантам работ и материалов. Значительно упал спрос на эстетические процедуры. Некоторые клиники, в основном мелкие, уже закрылись или сократили количество кресел.
Практика и бизнес
«Прежде чем открывать клинику, нужно четко понять, на какой уровень пациентов она будет ориентирована,- говорит Павел Павлов, главврач и владелец „Стоматологической клиники N 7“.- Именно этим будут определяться вложения в помещение и оборудование». Однако, по словам Павлова, в стоматологии «для среднего класса» и «для VIP» качество работы и материалов абсолютно одинаковое. Разница цен определяется исключительно имиджем и незначительными отличиями в сервисе. Однако имидж требует и иных вложений не только во внешний антураж вроде мраморной стойки администратора, но и в стоматологические установки. Например, установка корейского производителя обойдется в $10 тыс., а раскрученного итальянского — в $50 тыс. И та и другая вполне надежны, разницы в возможностях практически нет, однако в VIP-клиниках принято устанавливать все самое дорогое. Соответственно, если изначально промахнуться, то потом перепозиционироваться не получится — снижение стоимости услуг не позволит окупить дорогое оборудование, равно как и богатые пациенты не пойдут в клинику экономкласса.
Стартовые вложения в заведение среднего уровня на три-четыре кресла составят около $100 тыс. вместе с ремонтом, покупкой необходимого оборудования и оформлением. В не самом лучшем случае месячной оборот такой клиники — около $35 тыс., чистая прибыль на арендуемой площади — примерно 20%. Большой подводный камень стоматологического бизнеса — аренда помещения. В кризис арендаторы, не договорившись с владельцами о снижении платы, перебираются в другое место, у стоматологов же все сложнее: переезжать со своим оборудованием и переоформлять лицензию на новое помещение — задача почти нерешаемая.
Как заметил врач-стоматолог Сергей Никитин, частная стоматология бывает в двух вариантах: бизнес и практика. В первом случае коммерсант вкладывает деньги и нанимает управляющего-главрача. Такой вариант был распространен в 1990-е годы — стоматологические заведения открывали не врачи, а владельцы квадратных метров. Сегодня на первое место вышла практика: клиника открывается действующим стоматологом, который не только руководит, но и практикует рядом с обычными сотрудниками. Так значительно проще следить за тем, чтобы нанятые врачи оказывали услуги должного качества и не работали налево. Кстати, наладить частную практику сейчас вполне реально и без больших вложений: примерно за 5 тыс. руб. в день можно снять кабинет со всем необходимым в готовой клинике и работать со своими пациентами. В начале 1990-х многие стоматологи вели прием на собственной жилплощади, сегодня таких практически нет (квартиру под кабинет использовать можно, только если вывести ее из жилого фонда, что само по себе непросто).
Последние годы значимую часть дохода стоматологам приносят клиенты с полисом ДМС, как правило, оплаченным работодателем. Если страховка включает широкий спектр работ, то, соответственно, и оплата больше, и проблем с пациентом меньше — не нужны утомительные объяснения на тему «это не страховой случай». Но получить на обслуживание компанию, оплатившую дорогую страховку, непросто — в большой степени это дело личных связей со страховыми компаниями. Если же страховка дешевая, то, по словам экспертов, она превращается в источник головной боли. «Лично я пока не вижу выгоды для своих клиник в обслуживании пациентов по линии ДМС,- говорит Евгений Лопатин.- Для этого необходимо было бы полностью изменить принципы работы моих врачей. Коллеги, которые заключили договор со страховщиками на прием пациентов по ДМС, выделяют отдельного врача, который принимает только этих пациентов и получает оклад. Необходимо все время помнить, что можно предлагать пациенту и будет оплачено страховкой, а что нет, какие материалы можно ставить, что является страховым случаем и т. д. То есть нормально обслуживать, как обычных пациентов, здесь не удается — приходится уподобляться государственной поликлинике».
Дорогие дантисты
Серьезная проблема рынка стоматологических услуг — квалифицированный персонал. «Квалифицированного персонала в Москве не хватало всегда,- говорит Елена Терентьева, главврач и владелец стоматологии „Святая Варвара“.- Большая часть работающих врачей — не москвичи. Те же, кто родился в Москве и учился здесь, в основном открывают свои клиники или организуют иную частную практику». Заметим, что далеко не все квалифицированные врачи хотят работать в коммерческих клиниках — как и в советские времена, многим неплохие деньги приносит «халтура» на рабочем месте в госучреждении. Кстати, по словам владельцев клиник даже среднего уровня, конкурентов в таких врачах они не видят — цены у тех зачастую не намного ниже.
Нанять «дешевого» высококвалифицированного дантиста нереально уже потому, что стать профи стоит дорого — даже при бесплатном шестилетнем обучении в медицинском вузе. «После окончания вуза необходимо пройти два года ординатуры и/или год интернатуры, обучение в аспирантуре — еще три года,- говорит завотделением стоматологии ФГУ ГНИЦ ПМ Минздравсоцразвития Дмитрий Колтунов.- Даже если это формально бесплатно, то все равно к хорошему врачу-учителю зачастую попасть можно только за деньги — $3—5 тыс. в год. Потом лет пять нужно набирать практику. Так что после института лет пять-шесть зарабатывать вообще не удастся или удастся крайне мало (если подрабатывать ассистентом стоматолога). Все сложные актуальные методики, которые появляются каждый год, осваиваются исключительно на платных курсах. Стоимость курса от $50 до $1500 за пару дней. В год таких курсов я посещаю три-четыре минимум. Но я хирург, а терапевты могут и больше. Зато потом, если попадешь в хорошее место, эти инвестиции отбиваются года за три». Средняя зарплата наемного врача в частной клинике Москвы — $2—3 тыс.
Из-за дефицита высококвалифицированных кадров многие клиники, особенно сетевые, брали и берут на работу кого попало. «Известны случаи, когда сети набирали врачей-гастарбайтеров,- рассказывает Сергей Никитин.- Селили в съемных квартирах и организовали работу вахтовым методом. Прямо как на стройке». Ругать своих коллег — дурной тон, однако все опрошенные врачи признались, что им периодически приходится исправлять чужую непрофессиональную работу. «Решил вырвать давно разрушенный мертвый зуб,- рассказывает создатель Caricatura.ru Руслан Курепин.- Процедура простая, поэтому пошел в одну из ближайших клиник. Правда, выбрал ту, что выглядела посолиднее. Врач спросил, какой дергать — я сказал, что верхний левый. Ошибиться трудно — он там один такой. Когда через два часа отошла заморозка, я обнаружил, что вырвали не тот зуб». Комментируя эту историю, Елена Терентьева отмечает — дело даже не том, что врач «не так понял». Увидев, что зуб, который пациент хочет удалить, можно сохранить, стоматолог обязан был сообщить ему об этом и предложить лечение. Видимо, там, откуда этот доктор прибыл, до сих пор рвут зубы по первому требованию пациента.
Врач-рвач
Другая опасность, которая подстерегает клиента коммерческой стоматологии,- навязывание лишних процедур. «Будут ли врачи в клинике раскручивать на деньги или вести себя честно — зависит исключительно от руководителя и выбранной им политики,- говорит Евгений Лопатин.- Есть клиники, ориентирующиеся на постоянный приток людей по рекламе — человека там раскручивают по полной, понимая, что больше он к ним не придет. Правда, сейчас, мне кажется, такие заведения уже не выживут».
«Видел по телевизору рекламу сетевой клиники: „У нас пломба — 800 руб.“,- рассказывает Павел Павлов.- Это в чистом виде развод. Действительно, формально самая простая пломба у них стоит 800 руб., однако когда пациент уже будет сидеть в кресле, они накрутят в несколько раз больше на всем, что сопровождает процедуру». Бывает, что реклама декларирует «бесплатный осмотр». Человек приходит в клинику и ему объясняют, что осмотр действительно бесплатный, однако чтобы его пройти, необходимо сдать анализы, сделать рентген всей челюсти и т. д.- за плату.
«По моим наблюдениям, примерно 70% клиник ориентированы исключительно на выкачивание денег,- говорит Сергей Никитин.- Знаю сетевую клинику, где для врачей даже есть специальные обучающие курсы по раскрутке пациентов. Более того, иногда даже банковский кредит на лечение предлагают оформить прямо на месте». Как рассказывает Никитин, нарваться можно и на откровенное мошенничество, когда, например, пациенту ставят дешевую допотопную пломбу, потом светят на нее лампой и говорят, что поставили светоотверждающую. Или могут поставить светоотверждающую, но при этом отверждать ее будут не послойно, что может занять два часа, а посветят пару раз — и все: время — деньги. Ну простоит такая пломба не 20 лет, а два года — пациент все равно с рекламацией не вернется. Врач в частной клинике напрямую заинтересован в сумме чека, так как работает за процент от собранных с клиентов сумм — 20—30%.
«Бывает, что врач что-то не умеет,- рассказывает Елена Терентьева.- В этом случае он должен передать пациента профильному специалисту. Однако так поступают далеко не все. Скажем, вместо того чтобы отправить пациента к пародонтологу и попытаться сохранить зубы, такой врач предлагает то, что умеет,- вырвать и поставить протезы». Нередко владельцам клиники не удается обеспечить загрузку нанятых врачей даже на половину рабочего дня. Соответственно, у врача есть соблазн раскрутить уже попавшего к нему в кресло по максимуму. Тем более что основные деньги стоматология делает на ортопедии и имплантологии. Хороший доход дает и ортодонтия — исправление прикуса, когда ставятся очень дорогие брекет-системы, а само лечение длится до двух лет. Мелкие же работы вроде пломбирования весомой доли дохода в большинстве клиник не приносят. Заметим, что нечестные дантисты не редкость и на Западе. При этом США и Европе почти все врачи страхуют свою ответственность перед пациентами — количество рекламаций от пациентов велико, а запрашиваемые ими суммы компенсаций астрономические.
Установка на сохранение
Как уже говорилось, стоматологи без куска хлеба не останутся никогда. Другое дело, что спектр услуг постоянно трансформируется. Так, для специалистов очевидно, что с годами ортопедия будет уступать место профилактике и гигиене. «Стоматология XXI века — это гигиена, имплантология и ортодонтия,- говорит Елена Терентьева.- Если человек грамотно следит за гигиеной во рту, то есть попросту правильно чистит зубы, то лечить их ему, возможно, никогда не придется. Следить за зубами, уметь правильно их чистить необходимо с раннего возраста. К нам, например, привозят малышей с шести месяцев, как только прорезывается первый зуб. В Швеции 12 лет назад стартовала госпрограмма: за счет бюджета для всех подростков проводили регулярное обучение и контроль гигиены зубов с учетом индивидуальных особенностей. Сейчас видно, что у этого поколения значительно меньше проблем с зубами, чем у их родителей в таком же возрасте». Заметим, что сейчас детям услуги оказывают меньше 10% частных клиник.
По словам Терентьевой, как кардиологические лекарства не принимают по назначению телевизора, так и зубную щетку, пасту и другие средства (нити, ирригаторы и т. п.) необходимо выбирать по назначению врача, исходя из индивидуальных особенностей зубов, десен и т. д. Плюс необходимо, чтобы врач научил, как правильно этими средствами пользоваться. Кстати, такое обучение уже можно получить как отдельную услугу — за отдельную плату.
АЛЕКСЕЙ БОЯРСКИЙ
КоммерсантЪ-Деньги