Филюк Е.А., Денисенко Л.Н.
Волгоградский государственный медицинский университет
В настоящее время вся система медицинской помощи трансформируется в систему производства и предоставления услуг, в том числе и стоматологических [3, 5]. Эта трансформация носит не столько клинический, сколько социальный характер. Одни и те же виды медицинской помощи, манифестируемые как услуги, иначе воспринимаются потребителями. Возникает конфликт цены и ценности здоровья, способы разрешения которого могут иметь уже непосредственно клинические последствия (отказ от дорогостоящих методов обследования, применение дешевых аналогов патентованных ЛС и т.п.) [2, 3, 8]. Но если стоматология не будет интегрироваться в рыночные отношения, нарушится ее связь с другими социальными институтами общества и она перестанет удовлетворять современным требованиям к охране здоровья. Следовательно, процесс становления представления у пациентов о системе здравоохранения, как системе медицинских услуг, является объективной необходимостью. Рассмотрение стоматологической услуги как социального взаимодействия будет способствовать разрешению многих противоречий в данной сфере, поскольку социальное взаимодействие – это способ осуществления социальных связей и отношений в системе, предполагающей наличие не менее двух субъектов, самого процесса взаимодействия, а также условий и факторов его реализации. Социальное взаимодействие является исходным моментом формирования любых социальных связей. Социологическая концепция предоставления и потребления медицинских услуг как интерперсонального социального взаимодействия врача и пациента способствует оптимизации отношений в этом секторе общественной жизни. Ее применение в стоматологической практике будет способствовать гуманизации отношений в этой сфере медицинской деятельности [4, 6, 9].
Культура потребления медицинской помощи дорыночного общества отличается от нынешней культуры потребления медицинских услуг, к которой население пока не адаптировано и поэтому применяет старые стереотипы поведения. Культура предоставления медицинских услуг также пока не сформирована в связи с незавершенностью работы над Стандартами оказания медицинской помощи, соблюдение которых является системообразующим фактором деятельности медицинского работника [1, 4].
Уровень культуры предоставления медицинских стоматологических услуг во многом зависит от понимания врачом того, кем в этот момент он является: исполнителем или предоставителем услуг [7]. С одной стороны именно врач оказывает услугу, знакомит с ней пациента, выбирает время и последовательность оказания. С другой стороны, он всего лишь исполняет договор между пациентом и лечебным учреждением, и все его действия ограничены рамками данного договора. Врачам трудно признать право пациента на автономию как одно из условий высокого качества медицинской помощи. Они воспринимают это как нравственную, а не медицинскую норму. И если медицинскую норму нарушить нельзя, то нравственную можно. С другой стороны, если пациенты не желают пользоваться своей автономией или не знают свои права, то что говорить о врачах!? Мы попытались изучить вопрос о том, как связано в сознании и поведении врачей представление о правах пациентов и о качестве предоставляемых медицинских услуг.
Целью исследования явилось изучить позицию врачей в отношении факторов, определяющих качество стоматологических услуг, а также роли стоматологов в предоставлении или исполнении медицинских услуг.
Материалы и методы исследования
Нами было опрошено 100 врачей стоматологических поликлиник Волгоградской области. Возраст опрошенных от 27 до 67 лет. Все респонденты имели высшее медицинское образование и работали по специальности. Опрос проводился с помощью анкетирования. Анкета содержала как альтернативные вопросы, так и «вопросы меню». Выяснялось мнение практикующих врачей по поводу патерналистских взаимоотношений между врачом и пациентом.
Результаты исследования и их обсуждения
Нагрузка на врачей в плане общения с пациентами очень дифференцирована, разные врачи в разные дни принимают от 2–3 до 30 человек. С увеличением нагрузки возрастает вероятность применения патерналистской модели взаимоотношений, поскольку она экономит время и силы врача. В ходе исследований выяснилось, что при обсуждении с пациентом его заболевания, большинство врачей – 40 %- ориентируются на сложившуюся ситуацию, сообщают необходимое – 28 %, говорят как есть – 16 %, говорят, что делают все возможное – 12 %, не обсуждают с пациентом этот вопрос – 4 %. Таким образом, можно предположить, что большинство врачей косвенным образом не склонны вступать в партнерский диалог с пациентом и хотят оставить право на всю информацию за собой.
Более того, сообщение информации не является единственным показателем отношения к пациенту. Более важно посмотреть, как осуществляется коммуникация в процессе лечения, чтобы определить степень доверия пациенту и уважения его компетентности, если таковые вообще присутствуют в поведении врача. Врачи обсуждают с пациентами преимущественно основные моменты лечения в 36 % случаев, обсуждают те моменты, которые требуют участия пациента, – также в 36 % случаев, обсуждают всегда, в полном объеме – в 18 % случаев. 9 % респондентов, очевидно, вообще не задумываются о полноте обсуждения и удовлетворяются тем, что фиксируют сам его факт. Можно заключить, что здесь большинство врачей склонно играть ведущую роль при лечении пациента, независимо от пола, возраста и стажа работы, что ясно видно на рис. 1.
Рис. 1. Объем обсуждения проблем лечения врача с пациентом
Чем вызвано недоверие врачей к пациентам и стремление к реализации именно патерналистского подхода в отношениях с ними, может быть, позицией самих пациентов? Чтобы узнать, как ее оценивают врачи, мы постарались выяснить, что, по их мнению, должен сделать пациент для повышения качества лечения.
В ответах на этот вопрос четко прослеживается установка на то, что пациент должен неукоснительно выполнять предписания врача – 69 %. Большинство врачей считает непременным условием выздоровления больного полное его подчинение врачу. 12 % считают, что пациенты получают ложную информацию из СМИ и не могут судить правильно о болезни. Выбор этого ответа подтверждает проблему правдивости информации, существующую в нашем обществе. Возможно, именно поэтому психологически удобен патернализм в отношениях, т.к. партнерские отношения врача и пациента строятся на правдивости информации (рис. 2).
Рис. 2. Предпочитаемое врачами отношение к ним пациента
Патерналистское отношение к пациентам не является чем-то отдельным, а демонстрирует лишь часть общей установки на патернализм как образ профессионального поведения, а возможно, и образ жизни. Причем при прямом вопросе: «Считаете ли вы, что пациенты, в основном, компетентные люди, способные разговаривать о своей болезни?», 57 % ответили, что не считают пациентов компетентными людьми, которые могут наравне с доктором обсуждать свою болезнь; 36 % считают, что в силу загруженности болезненными ощущениями пациенты не могут контролировать состояние своего здоровья. Таким образом, большинство врачей не считают пациента равным себе компетентным партнером в борьбе с болезнью. Это противоречит основному принципу системы медицинских услуг, согласно которому пациент вправе выбрать ту услугу, которую пожелает. А если не признавать его компетентность, то и право выбора не признается. Этот факт мешает формированию культуры выполнения медицинских услуг у врачей, а соответственно снижает качество оказываемой стоматологической услуги.
При изучении вопроса: «С какими пациентами вы хотели бы иметь дело?», оказалось, что ни один из респондентов не хочет иметь дело с компетентным пациентом, другими словами, врачи выбирают традиционную модель отношений врача и пациента, где врач играет в лечении ведущую роль. 12 % – это врачи, которым легче иметь дело с теми пациентами, кто хоть что-то знает о медицине. 24 % респондентов хотят иметь дело с теми пациентами, которые не обладают медицинскими знаниями, но бережно относятся к своему здоровью и полностью доверяют врачу. 18 % полагают, что под активной жизненной позицией в борьбе с болезнью подразумевается полное подчинение врачу. 3 % врачей говорят о том, что врачу ближе пациент, который ничего не понимает в медицине. Никто не захотел иметь компетентного, интеллигентного пациента (рис. 3).
Рис. 3. Компетентность пациента
Из этих данных складывается образ пациента, который удовлетворяет врача. Это человек, ничего не понимающий в медицине, полностью доверяющий врачу и движимый страстным желанием вылечиться, абсолютный ребенок, ждущий помощи от старших.
Заключение
Качество стоматологической помощи (услуги) определяется не только объемом и уровнем технологического мастерства врача, но и степенью ее доступности, а также эффективностью взаимодействия между врачом и пациентом, вступающими в интерперсональные отношения в общественной сфере оказания стоматологической помощи населению. Важнейшим моментом в достижении врачом и пациентом чувства удовлетворенности лечебным процессом являются эффективные интеракции и коммуникации в системе врач-пациент.
Существенным фактором низкой культуры предоставления медицинских услуг в российской стоматологии является то, что большинство врачей склонны к патерналистской модели взаимоотношений с пациентами. Они считают ее оптимальной для обеспечения высокого качества медицинской помощи. Врачам психологически удобнее работать с пациентами, которые не разбираются в вопросах медицины, они считают вмешательство пациента в ход лечения фактором риска, способным спровоцировать врачебную ошибку и, следовательно, снижающим качество оказываемой помощи. Врачи пока плохо ориентируются в понятиях «качество помощи» и «качество услуг», склоняясь к мнению, что услуги – это дополнительная помощь, оказываемая не в рамках страховой медицины, а за деньги клиентов. Однако не только врачи виноваты в том, что с трудом признают, если признают вообще, право пациентов на автономию, на выбор медицинской услуги и оценку ее качества? Сами пациенты не только плохо осведомлены о своих правах на рынке медуслуг, они вообще не осведомлены о своих обязанностях как клиентов на этом рынке. Они имеют все потребительские права, но не умеют ими пользоваться. Таким образом, культура потребления медицинских услуг и культура их предоставления – единый медико-социальный процесс, который должен изучаться целостно. Тем более сами медицинские работники также ограничены в свободе своей деятельности целым рядом факторов. Если задаться вопросом не о правах пациентов как потребителей медицинских услуг, а о правах врачей как их исполнителей, придется признать, что врачи в современной России представляют собой совершенно незащищенную социальную группу, в проблемах и поведении которой необходимо дополнительно разбираться.
Пациенты воспринимают все просчеты и недоработки реформы здравоохранения как личные проступки врачей, с которыми они контактируют непосредственно: очереди в поликлиниках, плохое обеспечение стационарных больных, необходимость прибегать к платным услугам и т.п. Отсюда – усиление психологической нагрузки на врачей. Кроме того, врачи-стоматологи испытывают информационные перегрузки в связи с интенсивным расширением спектра оказываемых медицинских услуг и внедрением в медицину новых технологий. Все это, в сочетании с традиционными рисками медицинской профессии дает право говорить о необходимости специальных мер по социальной защите врачей, хотя и не исключает необходимости дополнительного образования в данном вопросе.
Список литературы:
1. Бадрак Е.Ю., Михальченко Д.В., Михальченко А.В., Порошин А.В. Место производственной практики в механизме формирования профессиональных компетенций у студентов стоматологического факультета. / Фундаментальные исследования. – 2013. – № 7–1. – С. 24–26.
2. Михальченко А.В., Михальченко Д.В., Гаврикова С.В., Дьяченко Д.Ю. Клинико-экономическое обоснование выбора односеансного метода лечения пульпита. / Фундаментальные исследования. – 2014. – № 4–3. – С. 560–563.
3. Михальченко Д.В. Социально-психологические детерменанты качественной стоматологической услуги (позиция пациента). / Вестник новых медицинских технологий. – 2012. – Т. XIX, № 1. – С. 201–202.
4. Михальченко Д.В. Стоматологическая услуга как социальное взаимодействие врача и пациента. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук / ГОУВПО «Волгоградский государственный медицинский университет». Волгоград, 2012.
5. Михальченко Д.В., Засядкина Е.В. Этические риски во взаимоотношениях врача стоматолога и пациента. / Биоэтика. – 2011. – Т. 2, № 8. – С. 42–43.
6. Михальченко Д.В., Михальченко А.В., Порошин А.В. Индивидуальные личностные характеристики пациентов с проявлениями гальваноза в полости рта. / Современная стоматология. – 2014. – № 1 (58). – С. 77–78.
7. Мажаренко В.А., Михальченко Д.В. Основные тенденции профессионализации в современной отечественной стоматологии. / Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2012. – Т. 26, № 2. – С. 46–48.
8. Наумова В.Н. Факторы, влияющие на решение потребителей о покупке в аптеках средств гигиены полости рта и препаратов для лечения стоматологических заболеваний. / Dental Forum. – 2011. – № 5. – С. 85–86.
9. Фирсова И.В., Михальченко Д.В., Малюков А.В. Комплаентность пациента в стоматологической практике./ Социология медицины. – 2009. – № 1. – С. 20–22.